Criteriilor medico-psihosociale de încadrarea în grad de handicap

În temeiul art. 84 alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare,

având în vedere prevederile:

- art. 14 din Hotărârea Guvernului nr. 381/2007 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse;

- art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi ministrul sănătăţii publice emit următorul ordin:

Art. 1

Se aprobă Criteriile medico-psihosociale de încadrare în grad de handicap, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2

Autoritatea Naţională pentru Persoanele cu Handicap, Comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, Comisiile pentru protecţia copilului şi Direcţiile generale de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 3

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

-****-

 


Ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse,

Paul Păcuraru

Ministrul sănătăţii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu


ANEXĂ:

CRITERII MEDICO-PSIHOSOCIALE DE ÎNCADRARE ÎN GRAD DE HANDICAP din 31 august 2007

 

CAPITOLUL 1: FUNCŢIILE MENTALE

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCŢIILOR MENTALE ŞI PSIHOSOCIALE*

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

Evaluarea comportamentului adaptativ respectiv: a. nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală, b. capacitatea de învăţare (QI, memorie, atenţie), c. adaptarea socială Instrumente de lucru: I. examen psihiatric, II. teste psihometrice, III. anchetă socială

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70)
- Prezintă capacitate de comunicare orală şi scrisă, dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluţia şcolară, fără ca aceasta să fie determinată de carenţe educative, dificultăţi de învăţare şi gândire deficitară. Carenţele se manifestă numai în cazul solicitării intelectuale.
- Se pot antrena în activităţi simple.
- Pot desfăşura activităţi lucrative dacă beneficiază de servicii de sprijin.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70), asociată cu o altă deficienţă senzorială, epilepsie, tulburări comportamentale sau autism. În funcţie de severitatea deficienţei asociate se va trece la handicap accentuat sau grav**.
- Întârzierea mintală moderată (QI - 35-50)
Îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare însă pot învăţa să scrie şi să citească cuvinte scurte; au deprinderi elementare de autoservire şi se adaptează la activităţi simple de rutină; au capacităţi de autoprotecţie suficiente, putând fi integraţi în comunitate şi să desfăşoare activităţi lucrative în condiţii protejate.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT***

- Întârzierea mintală accentuată - (QI - 21-34)
- Adaptarea la situaţii noi nu se realizează conform vârstei cronologice.
- Persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de perfecţionare este plafonată, având loc blocaje psihice.
- Sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin şi se pot adapta la viaţa de familie, comunitate.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

- Întârzierea mintală profundă - (QI < 21)
- Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacţionează la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de asistenţă permanentă fiind incapabili de autoconducţie şi autocontrol.
- Necesită asistent personal.

 

* Se referă la demenţe atrofico-degenerative (demenţă senilă, demenţă în boala Alzheimer, boala Pick), boli care afectează primar, direct şi selectiv creierul, caracterizate prin:

- pierderea abilităţilor intelectuale suficient de severă pentru a interfera cu activităţile sociale şi profesionale;

- deteriorarea gândirii abstracte;

- tulburări ale activităţii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultăţi construcţionale;

- modificarea personalităţii;

- starea de conştientă clară.

Demenţa presenilă - degradarea progresivă a funcţiilor cognitivă, volitivă şi prosexică fără triada simptomatica (agnozie, apraxie, afazie) - se consideră demenţă presenilă atunci când tulburările apar după vârsta de 40-45 de ani şi demenţă senilă atunci când tulburările apar după vârsta de 60 de ani.

Demenţa Alzheimer - demenţă atipică cu debut precoce sau tardiv, cu atrofie cerebrală generalizată, predominant frontală şi lobi temporali şi triada simptomatică (agnozie, apraxie, afazie).

Funcţiile psihice superioare sunt pierdute, funcţiile neurologice clasice, ca şi cele viscerale, sunt păstrate.

Demenţa Pick - forma mai rară, afectează regiunile frontale şi temporale ale cortexului.

Evoluează cu apatie pronunţată şi tulburări de memorie.

 

  ACTIVITĂŢI – LIMITĂRI PARTICIPARE – NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR - Dezvoltă, de regulă, aptitudini sociale şi de comunicare în timpul anilor preşcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii;
- Pot achiziţiona cunoştinţe şcolare corespunzătoare nivelului clasei a VI-a, capătă aptitudini sociale şi profesionale adecvate pentru autoîntreţinere, pot trăi
satisfăcător în societate daca nu există o tulburare asociată;
- Uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adiţii de substanţe psihoactive.
- Necesită pregătire în condiţii speciale;
- Au nevoie de sprijin pentru iniţiere şi inserţie socială pe piaţa muncii pentru a dobândi abilităţi de trai independent ;
- Monitorizare şi măsuri educative în cazul celor cu comportament deviant.
HANDICAP MEDIU - Pot beneficia de pregătire profesională şi, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înşişi;
- Pot efectua activităţi lucrative
- Au nevoie de servicii de sprijin.
- Au nevoie de sprijin pentru însuşirea unei meserii, în funcţie de abilităţi/aptitudini.
Implicarea agenţiei de formare profesională este necesară pentru inserţia socială pe piaţa muncii.
HANDICAP ACCENTUAT - Au o dezvoltare psihomotorie redusă;
- Pot dobândi deprinderi igienice elementare;
- Pot efectua sarcini simple.
- Pot desfăşura activităţi simple;
- Au nevoie de sprijin pentru a efectua
activităţile pentru care au fost pregătiţi.
HANDICAP GRAV - Au nevoie de asistenţă permanentă. - Necesită asistent personal.

 

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE*

* Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):

- Tulburare de personalitate paranoidă;

- Tulburare de personalitate schizoidă;

- Tulburare de personalitate antisocială;

- Tulburare de personalitate instabil-emoţională

- de tip impulsiv şi

- de tip borderline;

Caracterizate prin:

1.controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive,

2.nerecunoaşterea deficitului structural,

3.incapacitatea de integrare armonioasa şi constantă în mediul social.

În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază doua sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).

 

PARAMETRI FUCŢIONALI

DEFICIENŢĂ USOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ DEFICIENŢĂ GRAVĂ
HANDICAP USOR HANDICAP MEDIU HANDICAP ACCENTUAT HANDICAP GRAV

- examen psihiatric;
- teste psihologice
(MMSE);
- evaluarea degradării intelectuale (IDC);
- CT; RMN;
- anchetă socială.

- scor MMSE ≥ 21;
- deteriorare cognitivă, atrofie corticală uşoară / generalizată;
- uită evenimentele recente;
- necesitatea de a repeta de mai multe
ori o relatare în vederea memorării;
- ezitare în a răspunde la întrebări.
- scor MMSE 15 - 20;
- tulburări de memorie şi tulburări psihice de intensitate uşoară;
- accentuarea tulburărilor de memorie;
- deteriorare socială moderată cu dificultăţi în activitatea profesională.
- scor MMSE 10 - 14;
- atrofie corticală generalizată accentuată;
- uitarea numelor, numerelor de telefon, adreselor;
- uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente;
-sarcini neterminate deoarece nu ştie de unde să le reia.
- scor MMSE ≤ 9;
- atrofie corticală marcată cerebral, fără tulburări motorii;
- demenţă Alzheimer - atrofie corticală marcată în lobii frontali şi parietali + triada simptomatică;
-uitarea numelor, celor apropiaţi;
- uitarea datelor personale;
- incapacitate de memorare;
- deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional;
- triada patognomonică (agnozie, apraxie, afazie)

 

NB

a.În stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:

- tipul tulburării de personalitate,

- frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (de tip psihotic),

- durata decompensărilor,

- răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor,

- integrarea socio-comunitară şi profesională,

- profesiunea,

- toxicofilia asociată.

b.Este necesară o anamneză minuţioasă corelată cu ancheta socială, urmărindu-se obţinerea de date, atât privind activitatea profesională (ruta profesională-mobilitatea profesională) cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate.

c.Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât şi în evidenţierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Poate presta orice activitate profesională în funcţie de calificare, cu evitarea celor care impun responsabilitate şi contact cu publicul

- Participare fără restricţii - activitatea profesională într-un loc de muncă accesibil, având un rol psihoterapeutic important;

- Monitorizare medico-psiho-socială pentru prevenirea decompensărilor de tip psihotic.

HANDICAP MEDIU

- Pot efectua numeroase activităţi profesionale în funcţie de calificare, fără suprasolicitare psihică, într-o ambianţă relaţională adecvată;

- Transferul activităţilor de vârf, de responsabilitate şi mai ales decizionale, altor membri ai echipei.

- Participare cu condiţia realizării unui climat profesional tolerant din partea conducerii şi colectivului de muncă, fără tensiuni psihice în scopul inserţiei profesionale sau menţinerii în activităţi organizate;

- Monitorizare medico-psihosociala.

HANDICAP ACCENTUAT

Pot executa nenumărate activităţi profesionale în funcţie de calificarea însuşită sau în curs de formare, fără solicitare psihică accentuată, responsabilităţi sau contact cu publicul.

Facilitarea relaţiilor interpersonale în colectivul de lucru, în vederea inserţiei sociale.

HANDICAP GRAV

Pot desfăşura activităţi lucrative şi au nevoie de servicii de sprijin.

- Necesită un mediu psiho-socio-familial suportiv şi asigurarea accesului la servicii specializate

- Necesită asistent personal.

 

IV.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI ALE DISPOZIŢIEI ŞI PREVALENT DE GÂNDIRE*

* Se referă la:

- psihoze cu debut precoce (copilărie - adolescenţă; ex. schizofrenia, boli afective);

- afecţiuni psihice majore (psihoze) grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta solicitantului;

- psihoze la care se reţine o componentă ereditară indubitabilă;

- psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală).

- psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii tulburării psihice şi a prognosticului apropiat al afecţiunii);

- Examen psihologic: testarea a funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective);

- Investigaţii sociale

În forme clinice reziduale, stabilite cu prudenţă

În remisiuni cu dispariţia fenomenelor delirante şi halucinatorii permiţând reluarea activităţii la un nivel inferior

În formele catatonice, dezorganizate (hebrefrenice), paranoide, nediferenţiate.

NB În formele care au instituită interdicţia, handicap grav

În formele cu evoluţie progredientă severă a personalităţii şi a comportamentului, cu potenţial antisocial

NB - De reţinut:

1.Debutul psihotic poate fi necaracteristic şi, ulterior, se pune diagnosticul de afecţiune psihică majoră. Debutul este reprezentat de prima consultaţie avută de pacient la un serviciu de psihiatrie (fişa de consultaţie este utilă).

2.Schizofrenia, în faza activă (productivă), este caracterizată prin:

a)idei delirante, halucinaţii, incoerenţă, autism, catatonie, afect plat sau evident inadecvat (discordant);

b)idei delirante, bizare;

c)halucinaţii proeminente;

d)în timpul puseului - munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea sunt afectate major;

e)nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.

3.La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:

a)forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferenţiată, reziduală, simplă şi depresia post schizofrenică. Primele patru forme sunt cele mai severe şi au un potenţial handicapant major;

b)tipul de evoluţie:

- subcronică sau cronică, cu sau fără episoade de acutizare;

- în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare);

c)cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice;

d)climatul familial şi socioprofesional.

4.La evaluarea gradului de handicap în psihozele afective se va avea în vedere:

- mania cronicizată, formele bipolare, ciclotimia rapidă, depresia severă cronică.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

- Pot presta activităţi în condiţii de confort psihic şi fizic din punct de vedere al ambianţei relaţionale şi materiale.

- Sunt contraindicate activităţile care implică suprasolicitare psihica, stresante şi cu responsabilitate ridicată.

- Sprijin pentru menţinerea în activitate - activităţi organizate, accesibile;

- Monitorizarea medico-psihosocială la serviciul teritorial de psihiatrie.

HANDICAP MEDIU

- Pot desfăşura activităţi, cu program integral sau parţial, în acelaşi loc de muncă. Schimbarea locului de muncă se va face numai dacă acesta este corespunzător din punctele de vedere ale solicitării psihice şi al relaţiilor interpersonale;

- Evitarea profesiunilor cu risc de acutizare a tulburării.

- Sprijin pentru menţinere în acelaşi loc de muncă sau pentru eventuala schimbare a locului de muncă;

- Facilitarea relaţionării interpersonale în colectivul de lucru;

- Sprijin pentru monitorizarea medico-psiho-socială.

HANDICAP ACCENTUAT

- Nu pot desfăşura activităţi profesionale organizate, indiferent de natura şi nivelul de solicitare;

- Eventual activităţi în secţii de ergoterapie-terapie ocupaţională, cu rol psihoterapeutic;

- Au afectata parţial capacitatea de autodeterminare şi autoservire;

- Nu necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.

- Sprijin familial pentru respectarea tratamentului de specialitate, cooperare la activităţile de psihoterapie sau/şi terapie ocupaţională;

- Asigurarea unui climat comunitar şi familial de înţelegere, sprijin, fără factori stresanţi psihoafectivi.

HANDICAP GRAV

- Au pierdută capacitatea de autodeterminare, autoservire, autoîngrijire.

- Monitorizare medico-psiho-socială permanentă.

- Necesită asistent personal.

- Necesită servicii specializate.

 

CAPITOLUL 2: FUNCŢIILE SENZORIALE

 

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VEDERII*

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Acuitatea vizuală

(calitatea vederii) mono-binoculară (cu cea mai bună corecţie, la ochiul cel mai bun)

Refractrometrie oculară (autorefractometru dioptron)

1/2 = 0,5 - 1/3 = 0,3 (2/3, 1/2, 1/3)

VAO între 1/4 (0,25)-1/10 (0,1)

VAO între 1/12 = 0,08 (4m) - 1/25 = 0,04 (2m)

VAO sub 1/25 < 0,04 (2m) cecitate relativă

VAO = pmm pl, fpl = cecitate absolută

- Câmp vizual (manual) la ochiul cel mai bun

Normal

Redus concentric în jurul punctului de fixaţie la 30 -40 grade

Redus concentric în jurul punctului de fixaţie la 10 - 30 grade

Tubular, în jurul punctului de fixaţie (0 - 10 grade)

- Câmp vizual computerizat **

În funcţie de structura oculară afectată

- Percepţia luminii la stimuli vizuali***

 

 

 

 

- Potenţiale vizuale evocate (PEV)

Normal

Normal

Potenţiale modificate

Lipsă percepţie luminoasă

- Electroretinograma (ERG)

Normal

Normal

Retina încă funcţională

Traseu stins (retina nefuncţională)

* În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale handicapante.

Cataractă cu indicaţie chirurgicală va fi evaluată după intervenţia operatorie.

Vicii de refracţie, de acomodare, nistagmusul.

** Câmpul vizual computerizat oferă relaţii privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcţiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcţie de diagnosticul clinic).

*** PEV şi ERG utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective).

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice profesie

Fără restricţii

HANDICAP MEDIU

Profesiuni care nu comportă periclitate oculara sau suprasolicitare vizuală.

Fără restricţii

HANDICAP ACCENTUAT

- Limitări în orientarea spaţială, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric şi invers;

- Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară.

- Asigurarea de lupe măritoare pentru reperele prelucrate;

- Afişarea cu litere mari a instrucţiunilor de muncă şi de protecţia a muncii;

- Iluminat mai puternic compensator.

HANDICAP GRAV

- Dificultăţi majore de orientare în spaţiu.

- Pot desfăşura activităţi lucrative

- Marcarea drumului de acces spre locul de muncă;

- Schimbarea sistemului de alarmă;

- Ajustarea ambianţei luminoase;

- Loc de muncă protejat pentru regăsirea materiei prime şi a uneltelor, eventual cu jalonarea drumului mâinii;

- Montarea de apărătoare în zonele periculoase pentru muncă;

- Informarea în muncă să se facă verbal sau în Braille;

- Necesită ajutor regulat.

 

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR AUZULUI*

 

PARAMETRI

FUNCŢIONALI

FĂRĂ DEFICIENŢĂ

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

INFIRMITATE

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Audiometrie (subiectivă - liminară sau supraliminară sau audiometrie vocală şi obiectivă cu potenţiale evocate), impedansmetrie şi otoemisiuni acustice

Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului

Tulburări de auz bilaterale cu pierdere între 0 - 20 dB

Pierdere auditivă bilaterală între 20 - 40 dB

Pierdere auditivă bilaterală între 41 - 70 dB protezabilă

- Pierderea auditivă peste 70 dB care se protezează greu asociată cu tulburări psihice şi de limbaj;

- Surditate congenitală sau dobândită înaintea achiziţionării limbajului însoţită de mutitate (surdocecitate cu demutizare slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB (cofoză)

* În afecţiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecţioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce (copilărie/adolescenţă) însoţite de hipoacuzie (tip transmisie, neurosenzorială, mixtă), protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoza), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate

Fără restricţii

HANDICAP MEDIU

Orice activitate

Fără restricţii

HANDICAP ACCENTUAT

Acces la majoritatea locurilor de muncă, cu condiţia evitării activităţilor de comunicare cu publicul.

Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore, atât în scopul protecţiei muncii, cât şi de asigurare a unui flux tehnologic normal, cu preluarea sarcinilor de supraveghere.

 

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VESTIBULARE*

 

PARAMETRI

FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV*

Evaluarea reflexelor:

- vestibulo-ocular (electronistagmografie);

- vestibulo-spinal (posturo-grafie dinamică computerizată şi cranio-corpo-grafie)

Diferenţe funcţionale la probele provocate între cele 2 vestibule de cel puţin 20%

Hipo/hiper excitabilitate vestibulară bilaterală

Diferenţa între cele doua vestibule la probele provocate depăşeşte 30% (nistagmus spontan sau deviaţii nete)

Ortostatismul este posibil dar dificil de menţinut, nistagmus spontan, diferenţa mare între vestibule (tulburări calitative ale traseului electronistagmografic), tulburări funcţionale echivalente cu 60-80%

Ortostatismul este imposibil în criză, însoţit de tulburări vegetative.

Probele spontane şi provocate(dacă se pot practica) sunt net pozitive.

Tulburări funcţionale echivalente cu 80-100%*

Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în funcţie de durata şi reversibilitatea tulburărilor majore de echilibru la acţiunile de recuperare.

* În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi a căilor acestora, congenitale sau contractate precoce.

NB: În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.

Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20 - 30 % între cele două vestibule.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate

Fără restricţii

HANDICAP MEDIU

Orice activitate

Restricţie pentru activităţile care se desfăşoară la înălţime

HANDICAP ACCENTUAT

- Locuri de muncă - fără suprasolicitare posturală şi deplasări posturale de durată sau care impun alternanţa rapidă în variantele posturale;

- Sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti.

Adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie suprasolicitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin, scaune adaptate, etc.

HANDICAP GRAV

- Sprijin pentru autoservire, îngrijire şi autogospodărire în activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi.

- Pentru perioada în care ortostatismul şi mobilizarea nu se pot realiza.

- Necesită asistenţă de specialitate.

- Necesită asistent personal.

 

 

CAPITOLUL 3: FUNCŢIILE FONATORII ŞI DE COMUNICARE VERBALĂ

 

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- Examen ORL

- Examen laringoscopic

- Examen histopatologic

- Probe ventilatori

- Anchetă

- Disfonie izolată (răguşeală);

- Voce bitonală (pareză coardă vocală - recurenţială, unilaterală)

Diplegie recurenţială în poziţie de abducţie sau aducţie (cu păstrarea vocii dar cu tulburări de respiraţie), în funcţie şi de specificul profesiunii (profesionişti ai vocii)

- Traheostomă permanentă fără laringectomie.

- Traheostomă cu laringectomie, determinată de procese maligne sau zdrobirea laringelui.

- Ablaţia laringelui cu traheostomă permanentă şi lipsa crigmofonatiei, cu tulburări de vorbire, de ventilaţie şi, eventual, de nutriţie, ţinând seama de cauza care a determinat afectarea structurală.

* Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:

- stenoze post traumatice,

- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),

- procese tumorale benigne, maligne,

- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.

Funcţia fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de:

- voce bitonală în paralizie recurenţială,

- disfonie prin formaţiuni tumorale,

- afonie consecutivă ablaţiei laringelui.

Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoară şi până la accentuată, când este vorba de afonie.

În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:

- specificul profesiei (profesionişti ai vocii),

- efectul terapiei,

- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).

NB Funcţiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI*

PARTICIPARE - NECESITĂŢI*

HANDICAP UŞOR

Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală.

Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă, în condiţii de microclimat, fără variaţii termice, curenţi de aer, prea umed.

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală. Pentru profesionişti ai vocii (profesori, avocaţi, solişti, cântăreţi vocali s.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocei, în condiţii favorabile de microclimat - condiţii ambientale la locul de muncă sau profesiei.

Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiţii de microclimat, fără variaţii termice, curenţi de aer, prea umed. Monitorizare medicală la serviciul de ORL, tratament adecvat.

HANDICAP ACCENTUAT

Au capacitatea de autoservire şi autoîngrijire conservate.

Monitorizare medico-psiho-socială la serviciul ORL, de logopedie, şi psihologie teritorială. Sprijin familial şi eventual comunitar pentru unele activităţi (de autogospodărire).

* În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfăşura normal.

 

CAPITOLUL 4: FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ŞI RESPIRATOR

SECŢIUNEA 1: A. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- EKG de repaus;

- Test de toleranţă la efort (TTE);

- Ecografie bidimensională, ecografie Doppler;

Cateterism cardiac, angiografie

- Monitorizare tensiune arterială (TA)

- Examen fund de ochi (FO).

IC Nyha I

IC Nyha II

IC Nyha III

IC Nyha IV

- Persoana este asimptomatică în timpul activităţii uzuale sau/şi profesionale;

- Tulburări de ritm şi conducere minore, influenţate de tratamentul specific.

- Persoana este asimptomatică în condiţii de repaus, efectuează activităţi zilnice uzuale, dar nu poate face eforturi fizice prelungite;

- Tulburări de ritm sau/şi de conducere repetitive care necesită tratament susţinut continuu la care toleranţa de efort este limitată de apariţia tulburărilor funcţionale la eforturi de intensitate mare sau medie.

- Persoana prezintă simptome limitatoare de prestare a activităţii zilnice de întreţinere, prezintă semne de ICC corectabile sub tratament;

- Cardiostimulare eficientă cu tulburări funcţionale la eforturi mici, chiar şi în repaus;

- Aritmii ES ce nu pot fi controlate prin tratament şi induc tulburări hemodinamice manifeste accentuate în efort.

- Persoana este simptomatică în repaus, apar semne de ICC, gradul de afectare cardiacă între 85-100%, ireversibilă la tratament;

- Tulburări de ritm şi de conducere grave, neinfluenţate de tratament

- Cardiostimulare ineficientă.

*1.În afectarea primară a funcţiei contractile a inimii:

- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:

- CMP dilatativă sau congestive,

- CMP hipertrofică sau obstructive,

- CMP restrictivă sau obliterantă,

2.În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:

- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţă cardiacă cronică clinic manifestată:

- DSA, DSV, Coarctaţie aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,

- Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,

- Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.

- Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate (protezate), contractate precoce.

3.În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:

- Tulburări de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce

(purtător de pacemaker).

4.Complicaţii post-transplant cardiac.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate profesională

Participare fără restricţii

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională care nu necesită efort fizic mare.

Nu se pot adapta la efort fizic de intensitate mare şi durată.

HANDICAP ACCENTUAT

Limitarea capacităţii de adaptare la efort fizic (profesional şi casnic)

Măsuri de adaptare a utilajelor pentru reducerea efortului fizic necesar, evitarea poziţiei forţate în muncă, deplasării posturale pe distanţe mari pe plan înclinat, urcarea de scări.

HANDICAP GRAV

Limitare majoră a capacităţii de autoîngrijire şi autogospodărire, de menţinere a stării de sănătate, de comunicare şi participare la viaţa de familie.

- Necesită asistent personal.

- Necesită servicii specializate.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUIN

a)CONSTRICŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE - TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGER

b)ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*

* - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor şi, ocazional, al altor extremităţi, prag scăzut pentru aplicaţii reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine;

- În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;

- Afectează mai ales sexul feminin;

- Patogenia este incertă.

c)LIMFEDEMUL PRIMAR**

** - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datorită obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;

- Poate surveni la naştere, adolescenţă sau mai târziu, pe parcursul vieţii;

- Mai frecventă la femei şi de obicei unilateral;

- Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insuficienţă venoasă.

 

PARAMETRII FUNCŢIONALI

- Oscilometria;
- Ecografia intravasculară;
- Examen Doppler;
- RMN;
- Angiografia cu substanţa de contrast;
- Pletismografia prin impedanţă;
NB. 1. Evaluare în funcţie de gradul de ischemie periferică, modul de apariţie al claudicaţiei intermitente şi intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice;
2. Evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Arteriopatie obliterantă std. II a şi std. II b cu claudicaţie intermitentă sau constricţia arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcţionali).

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicaţie intermitentă în repaus, dureri în decubit.
Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral protezată. BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii şi parestezii.
Limfedemul primar cu deformarea unilaterală globală a membrului inferior.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu:
Amputaţii de membre unilaterale sau bilaterale greu protezabile sau neprotezabile:
- Amputaţie de coapsă (bont mai mic de 6 cm.) greu protezabilă, dezarticulaţie coxo-femurală;
- Amputaţie bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor;
- Amputaţie unilaterală asociată cu anchiloze şi calusuri vicioase contralateral.
Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la membrul contralateral.
Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate.
Limfedemul primar bilateral cu deformare globala a membrului inferior, cu tulburări de statică şi mers.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu:
- Amputaţie a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje);
- Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza membrului pelvin opus;
- Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu amputaţie sau dezarticulaţie de membru toracic;
- Amputaţia membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral;
- Amputaţie a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu redori strânse ale articulaţiilor cu imposibilitatea realizării gestualităţii profesionale şi uzuale.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Activităţile indicate şi accesibile, ca şi limitările în funcţie de intensitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor motorii, a staticii şi mobilităţii - locomoţiei, sau/şi gestualităţii

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

 

SECŢIUNEA 2: B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC

 

De reţinut:

- În afecţiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).

- Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.

- Evaluarea funcţională se face la 6 - 12 luni.

- În situaţia aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulburările funcţionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.

- În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.

 

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*

 

*1.Leucemii acute

2.Leucemia granulocitară cronică

3.Leucemia limfoidă cronică

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)

5.Trombocitemia hemoragică

6.Mielofibroza cu metaplazie medulară

7.Sindromul mielo-displazic

8.Anemiile aplastice

1.Leucemii acute**

**a)Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.

Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasă.

b)Intensitatea deficienţei funcţionale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoţitoare, de hemoragii, de infecţii, precum şi de alte complicaţii ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- hemoleucograma completă

- frotiu de sânge periferic

- mielogramă

- acid uric

- creatinină

- computer tomograf

- lichid cefalorahidian (LCR)

- transaminaze

În remisiunile durabile de 4-5 ani, sub rezerva verificărilor funcţionale, anual

În remisiunile durabile sub 4-5 ani

- Afecţiune evolutivă cu complicaţii şi răspuns nesatisfăcător la tratament.

- Recădere după 3-4 ani (recădere rezistentă la tratament).

În formele accentuate care determină imobilizarea şi pierderea capacităţii de autoservire, prin complicaţii grave, ireversibile

2.Leucemia granulocitară cronică*

*a)Afecţiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creşterea excesivă a granulocitelor;

b)Are o evoluţie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;

c)Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni şi ani;

d)Deficienţa este determinată de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Clinic:

- splenomegalie;

- hepatomegalie (uşoară);

- dureri osoase.

- Paraclinic:

- hemoleucogramă: leucocitoză marcată cu deviere la stânga

- anemie în grad variabil;

- mielogramă: măduvă hiperplazică, predominând granulocitară;

- acid uric, creatinină;

- ecografie renală (abdominală)

- examen citogenetic.

În formele uşoare cu remisiuni de lungă durată, clinice şi citologice.

În formele cu evoluţie lentă, cu remisiuni trecătoare dar repetate, cu complicaţii moderate (litiază renală)

În faze accentuate şi de metamorfozare blastică cu complicaţii severe, leucocitoză care nu răspunde la tratament

În faza blastică (finală) - ca în leucemiile acute

3.Leucemia limfatică cronică*

*Este o afecţiune primară a ţesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- Clinic:

- transpiraţii nocturne,

- astenie fizică,

- scădere ponderală,

- adenopatii,

- hepato-splenomegalie.

- Paraclinic:

- hemoleucogramă: limfocitoză > 30.000 mmc

- mielogramă: infiltraţii limfocitare în măduva osoasă ce depăşesc 30% (criteriu major),

- electroforeza proteine şi test Coombs.

În stadiul 0 sau I, când apar adenopatii, evoluţie staţionară pe timp îndelungat, răspuns favorabil la tratament.

În stadiul II, când apare hepatomegalia sau/şi splenomegalia cu remisiuni de minimum 3 ani sub tratament.

În leucemia limfatică cronică stadiul III şi IV cu anemie < 11 gr% Hb, hematocrit sub 33%, trombocitopenie (sub 100.000 mmc), cu răspuns terapeutic slab şi prognostic nefavorabil.

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)*

*Este o afecţiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roşie

Evoluează în trei faze

- faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice până la 20 ani,

- faza de metaplazie mieloidă postpolicitemică,

- faza de leucemie acută postpolicitemică.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Clinic:

- splenomegalie;

- hepatomegalie;

- HTA

- examen neurologic

- Paraclinic:

- hemogramă completă:

- nr. hematii

- Hb gr. %

- nr. leucocite

- nr. trombocite

- HT

- mielogramă sau/şi

- puncţie osoasă

- teste de coagulare

- ecografie cardiacă

- saturaţia cu O2 a Hb din sângele arterial (dacă este cazul)

- eritropoietină serică sau urinară

În faza policitemică în remisiune clinica şi citologică, cu HT între 40 - 45%, trombocite sub 400.000 mmc

În faza policitemică fără remisiune, cu complicaţii moderate (HTA, hemoragice sau tromboze reduse), cu HT de 50%, cu splenomegalie moderata, cu saturaţie de HbO2 normală, cu trombocitoză peste 400.000 mmc şi leucocitoză peste 12.000 mmc/

În faza policitemică cu sechele persistente prin complicaţii trombotice (neurologice, cardiace, hepatice) sau în faza de metaplazie, postpolicitemică, cu splenomegalie tumorală, fibroză medulară extinsă, tablou sangvin cu leucoeritroblasti, masă eritrocitară normală sau scăzută.

În metaplazia mieloidă postpolicitemică şi de leucemie acută cu complicaţii severe neurologice sau cardiace, care împiedica autoservirea.

5.Trombocitemie hemoragică esenţială sau primară*

*a)Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numărului de trombocite în sânge.

b)Diagnosticul se pune pe:

- trombocite > 600.000/mmc

- masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă

- splenomegalie

Se pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- nr. trombocite = crescute mai mult de 600.000/mmc, fără o cauză identificabilă (infecţie, neoplasm sau hematologice);

- mielograma = hipercelulară cu hiperplazie megacariocitară;

- masa eritrocitară normală (sub 36 ml/kg corp la B şi sub 32 ml/kg corp la F);

- absenţa fibrozei extinse a măduvei;

- splenomegalie, în evoluţie atrofie splenică;

- agregate trombocitare.

În faze de remisiune clinică şi hematologică cu trombocite de 400.000 mmc.

În formele cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice remise şi cu remisiune citologică (trombocite 400.000 mmc) cu splenomegalie moderată.

În formele cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice severe, cu sechele persistente, cu trombocitoză peste 600.000 mmc, rezistente la tratament.

6.Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*

*a)Este o afecţiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin:

- Hiperproducţie de celule hematopoetice;

- Hiperproducţie de celule stromale (fibroblaşti).

b)Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- splenomegalie moderată sau gigantă;

- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, reticulocitoză, nr. leucocite normal sau scăzut, formula leucocitară deviată la stângă şi bazofilie) frotiu sânge-hematii «în picătură»;

- mielogramă (biopsie medulară din creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic şi mielofibroză);

- În fazele avansate = insuficienţa medulară = pancitopenie cu:

- - Sindrom anemic

- - Sindrom infecţios

- - Sindrom hemoragic.

- Acid uric;

- Creatinină;

- Sideremie

În faze proliferative fără complicaţii.

În faza de insuficienţă medulară cu pancitopenie, cu sindrom anemic, hemoragic şi infecţios.

7.Sindromul mielo-displazic*

*a)Este forma de insuficienţă medulară datorată imposibilităţii maturării celulare din seriile mieloide;

b)Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronică mielomonocitară;

c)Durata de viaţă 1-3 ani.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Anemie cu semne de hipoxie anemică şi cu modificări morfologice cu macrocitoză, poichilocitoză, siderocite în sângele periferic;

- Megaloblastoză, sideroblaşti patologici multinucleaţi în măduva osoasă.

- Mielograma cu coloraţii speciale.

În remisiuni complete, clinice şi citologice, în anemii simple, refractare.

În remisiuni parţiale, de durată medie, cu rezultate favorabile la tratament, în anemiile refractare, în leucemia mielomonocitară cronică, în faze cronice fără complicaţii.

- În anemie refractară simplă sau cu exces de blaşti, cu Hb sub 8 gr/dl, cu tratament ineficient;

- În anemii cu exces de blaşti în transformare care preced leucemia acută;

- În leucemia mielomonocitară cronică în perioada de acutizare a afecţiunii.

8.Anemiile aplastice*

*a)Caracterizate prin citopenie periferică şi medulară cu hipo sau acelularitate.

b)Pot avea aspect de:

- Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite < 1%

- Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt < 500/ml

- Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20. 000/ml

c)Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive

d)Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.

e)În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţie.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Hemograma completă

- Hematocrit (HT)

- Hemoglobina (Hb)

- Număr trombocite

- Mielogramă sau puncţie osoasă, biopsie

- Sideremie

- Glicemie

- Probe de insuficientă hepatică

În forme uşoare sau remisiuni totale ale acestora.

În formele medii, fără tendinţe evolutive, fără complicaţii sau în fazele de remisiune parţială.

- În forme cronice care necesită transfuzii repetate, cu hemosideroză, ciroză hepatică şi cu diabet zaharat;

- În formele severe cu complicaţii grave;

- În forme ce necesită transfuzii repetate, atât în perioade acute cât şi 2 ani după obţinerea unei remisiuni.

 

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN

 

 

ANEMIE FERIPRIVĂ*

ANEMIE MEGALOBLASTICĂ**

ANEMII HEMOLITICE***

PARAMETRII FUNCŢIONALI

- Hb + HT scăzute;

- CHEM < 30%;

- VEM < 80 microni;

- Sideremie < 50 micrograme la 100 ml;

- Mielogramă: absenţa hemosiderinei medulare şi a sideroblaştilor.

- Investigaţii pentru determinarea cauzei

- Hb + HT scăzute;

- Trombo-leucopenie;

- Scad reticulocitele;

- În frotiu macrocite;

- Mielogramă: modificări de tip megaloblastic pe toate seriile.

Alte semne:

- Glosita Hunter,

- Manifestări neurologice,

- Anaclorhidrie histamino-rezistentă,

- Gastrită atrofică,

- Test Schilling cu valori scăzute (normal 8-25%),

- Vitamina B12 în sânge < 100 mg %.

- Acid folic - dozare

Clinic:

- Paloare;

- Subicter conjunctival sau/şi tegumentar;

- Splenomegalie cu/fără hepatomegalie.

Paraclinic:

-CENTER Hb + HT scăzute;

- Reticulocite crescute;

- Mielograma arată hiperplazie eritroblastică cu inversarea raportului G/E;

- Bilirubinemie crescută, în special indirectă;

- Urobilinogen prezent;

- Teste de hemoliză

* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantităţii de fier din hematii.

** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B12/de acid folic.

*** a)Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;

b)Durata de viaţă a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;

c)Forme de anemie hemolitică:

- sferocitoză ereditară,

- eliptocitoză ereditară,

- hemoglobinuria paroxistică nocturnă,

- hemoglobinopatii (talazemia majoră şi minoră),

- enzimopatii,

- autoimune,

- methemoglobinopatii.

De reţinut:

a)Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei şi/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacităţii de transport a O2 de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.

b)Dacă se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:

- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcţie de vârstă)

- Anemie uşoară la Hb între 10-12 g/dl;

- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;

- Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.

c)În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:

- Severitatea anemiei;

- Necesitatea transfuziilor repetate;

- Răspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.

 

 

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

 

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

ANEMII

Forme uşoare cu Hb între 10-12 gr%, cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător.

Forme moderate cu Hb între 8 - 10 gr % cu răspuns favorabil la tratament, fără complicaţii.

- Anemie severă cu Hb sub 8 gr%;

- Forme cu complicaţii, tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazie;

- Forme care necesită transfuzii frecvente.

 

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*

 

*Se referă la:

1.B. Hodgkin

2.Limfoame Nonhodgkiniene

3.Mielomul multiplu

4.B. Waldenstrom (macroglobulinemia)

1.Boala Hodgkin**

**a)Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimorfe granulomatoase.

b)Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariţia ganglionilor şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reducerea adenopatiilor cu VSH şi fibrinogen crescute).

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARA

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- adenopatii periferice şi/sau pofunde;

- hepatosplenomegalie;

- febră;

- prurit;

- scădere ponderală;

Paraclinic:

- biopsie ganglionară (criteriu major);

- electroforeză-imunelectroforeză;

- hemoleucogramă; număr de trombocite;

- VSH;

- Fibrinogenemie.

- CT pentru stadializare.

Formele în remisiune completă.

În formele cu remisiune incompletă.

- Formele în evoluţie în perioadele de acutizare (cel puţin 6 luni de la iniţierea tratamentului fazei acute);

- În formele cu complicaţii viscerale.

În formele diseminate cu casexie neoplazică care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea

N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:

- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;

- Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;

- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;

- Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: măduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.

2.Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*

*Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.

Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.

Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Febră;

- Pierdere ponderală; - Adenopatii (70% din cazuri);

- Splenomegalie (30% din cazuri);

- Hepatomegalie (30-50% din cazuri).

Paraclinic:

- Examen histologic (criteriu major):

- - LNH cu limfocite mici cu evoluţie lentă de câţiva ani,

- - LNH cu malignitate medie,

- - LNH cu malignitate mare, cu prognostic sumbru.

- VSH;

- Fibrinogenemie; - Electroforeză-imunoelectroforeză;

- Hemoleucogramă;

- Număr trombocite;

- Examen neurologic;

- RMN;

- Computer tomograf;

- Ecografie hepatică.

În formele cu celule mici, cu remisiune de durată crescută.

În remisiuni incomplete şi de durate mai scurte, mai ales în formele cu malignitate medie.

- În formele cu remisiuni incomplete, de scurtă durată;

- Cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare); - În determinările viscerale.

În formele cu invazie medulară, hepatică, sistem nervos central - care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea

3.Mielomul multiplu*

*a)Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţă medulară şi insuficienţă renală.

b)Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renală, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervascozitate.

c)Durata medie de viaţă informele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Criterii majore:

- Plasmocitoză tisulară;

- Plasmocitoză medulară peste 30%;

- Componenta M (IgG > 3,5 gr%, IgA > 2gr%, eliminare de proteina Bence Jons (BJ) > 2gr/24h).

Criterii minore:

- Plasmocitoză medulară între 10-30%;

- Componentă M cu valori mai scăzute decât în criteriile majore;

- Leziuni osoase;

- Scăderea imunoglobulinelor normale.

- Hemoleucogramă,calcemie, creatinină, ac. uric.

În stadiul I, în remisiune, după tratament.

În stadiul II, cu fracturi consolidate corect, cu anemie uşoară, cu afectare renală incipientă.

În stadiul III, cu complicaţii osoase, renale, infecţioase etc.

În formele cu sindrom de compresiune medulară sau paralizii sau insuficienţă renală gravă, ceea ce conduce la pierderea capacităţii de autoservire, a capacităţii de autoîngrijire şi a capacităţii de autogospodărire.

NB În remisiuni:

- scade componenţa monoclonală cu 50 - 75% şi eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,

- se stabilizează leziunile osoase şi

- se normalizează calciul seric.

Evoluţie stadială (trei stadii):

I.Hb > 12 gr %

a)Ca seric normal

b)Leziuni osoase absente

c)IgG sub 5 gr %, IgA sub 3 gr %

d)Proteina BJ în urină sub 4 gr/24 h

II.Intermediar între I - III

III.Hb < 8 gr%

Ca seric peste 12 mg %

Complicaţii specifice.

4.Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*

*a)Este produsă prin proliferarea maligna a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonală de IgM şi fenomene de hipervascozitate sangvină;

b)Apare de obicei la vârstnici;

c)Durata supravieţuirii este variabilă.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Clinic:

- Adenopatii;

- Hepatosplenomegalie;

- Fenomene hemoragipare cutaneo-mucoase;

- Sindrom de hipervascozitate sanguină;

- Tulburări de memorie şi orientare;

- Somnolenţă.

Paraclinic:

- Anemie cu prezenţa de rulouri de hematii pe frotiu;

- Creştere mare a proteinemiei

- Electroforeză proteine

- Creşte VSH;

- Creşterea IgM şi a vâscozităţii serice;

- Teste psihologice (cognitive);

- Uree, creatinină, acid uric;

- Medulogramă;

- PBO

- În perioada de remisiune;

- În forme cu anemie moderată;

- În formele cu determinări viscerale reduse.

- În forme avansate cu sindrom hemoragic ce duce la anemii pronunţate;

- În forme complicate cu insuficienţă cardiacă sau insuficienţă renală.

 

IV.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*

 

* Se referă la:

1)Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)

2)Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A şi B

3)Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

4)B. Von Willebrand

5)Trombofilii ereditare (primare)

1.Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**

** a)Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.

b)Durata de viaţă, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Sângerări cutaneo-mucoase;

- Absenţa splenomegaliei.

Paraclinic:

- Număr trombocite în sângele periferic:

trombocitopenie cu număr mai mare de megacariocite;

- Mielograma (puncţie osoasă): megacariocite normale sau crescute în măduva osoasă;

- Determinare de anticorpi antitrombocitari;

- Teste de coagulare - sângerare.

Forme în remisiuni cu trombocite mai mult de 150.000/mmc.

Forme în remisiune incompletă cu trombocite între 70.000-150.000/mmc.

În formele severe cu trombocite sub 50.000/mmc, cu sângerări la traume minime sau spontan.

În formele severe cu sângerări în SNC, cu deficit motor de tip paretic sau plegic.

De reţinut:

a)la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,

b)între 30.000 - 50.000/mmc apar sângerări la traume minime,

c)trombocite sub 30.000/mmc - apar sângerări cutaneo-mucoase,

d)trombocite sub 10.000/mmc - se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.

2.Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A şi B prin deficit de factor VIII şi IX ai coagulării

A fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcţiilor de statică, locomoţie sau/şi gestualitate - prin care devin handicapante

3.Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării

 

SINDROAME HEMORAGICE

DEFICIENŢĂ UŞOARA

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Deficit de factor I (hipo sau afibrogenemia) şi deficit de factor II (hipoprotrombinemie), au de obicei o evoluţie benignă;

- Sindrom Owren (hipoproaccelerinemie) în general benign;

- Parahemofilie Alexander cu hemoragii articulare mici, puţin importante;

- Deficit de factor XIII, în general benign dar pot apare hemoragii intracraniene.

În formele fără complicaţii hemoragice.

În formele medii fără limitarea ortostatismului, locomoţiei sau/şi gestualităţii.

În situaţia hemoragiilor intracraniene, în raport de intensitatea şi sechelele motorii de tip paretic sau plegic.

4.Boala Von Willebrand (BvW)*

*a)Este o deficienţa ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipică variabilă chiar şi între membrii aceleaşi familii.

b)Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).

c)Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracţii dentare sau intervenţii chirurgicale.

d)Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituţie (plasma proaspătă congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C şi FvW).

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- TS alungit;

- Scăderea nivelului factorului VIII C şi a factorului vW(Ag);

- Deficienţa agregării plachetare.

Clinic:

- evenimente hemoragice diverse cutaneo-mucoase, în forme uşoare ale bolii;

- hemartroze sau hematoame profunde, în formele severe;

- hemoragii severe după traumatisme, intervenţii chirurgicale sau extracţii dentare.

NB. Intensitatea manifestărilor hemoragice poate scădea cu vârsta sau în cursul sarcinii. Sunt şi cazuri asimptomatice. Deficienţa funcţională este determinată de:

- Frecvenţa şi gravitatea manifestărilor hemoragice,

- Sechelele pe care le produc,

- Răspunsul la tratament.

În cazuri asimptomatice cu modificări hematologice de mică intensitate sau în situaţia unor evenimente hemoragice muco-cutanate ce survin rar şi răspund prompt la tratament.

În formele în care episoadele hemoragice survin relativ frecvent dar răspund favorabil la tratament.

În formele cu hemoragii severe ce survin după traumatisme minore, în hemartroze sau hematoame profunde, care necesită tratamente substitutive prelungite.

5.Trombofilii ereditare (primare)*

* Deficienţa funcţională este determinată de:

- frecvenţa şi intensitatea accidentului trombotic,

- teritoriile venoase afectate,

- manifestările clinice specifice,

- tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,

- sechelele induse de accidentele trombotice.

 

Tromboze unice sau recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice generate de o stare latentă şi permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară. Mutaţiile genetice implică:

- Anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei şi a genei factorului V şi rezistenţa la proteina C activată),

- Deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, antitrombina III s.a.), Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficienţa plasmogenului şi a inhibitorului său),

- Hiperhomocisteinemia.

Studii populaţionale au evidenţiat frecvenţa ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei şi a inhibitorilor proteinei C, proteinei S şi a antitrombinei III.

Transmiterea este de tip autosomal.

Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulţii tineri.

Sunt mai frecvente la hemozigoţi sau la dublu heterozigoţi.

Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).

Factori predispozanţi pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.

După diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa.

 

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

În formele cu tromboze de intensitate redusă, unice sau recurente, care nu lasă sechele durabile.

În formele cu accidente trombotice repetate, în care se implică teritorii venoase profunde, în formele cu necroză cutanată.

În formele cu accidente trombotice cu sechele durabile, în special cerebrale care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea.

V.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)

 

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

La formele fără complicaţii (apreciate de medicul curant).

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopoetice în care hematopoeza post transplant este cu deficit (grefare cu deficit). Se evidenţiază:

- Trombocitopenie (uşoară-moderată),

- Leucopenie (uşoară-moderată),

- Anemie (uşoară-moderată) - care nu necesită tratament substitutiv în condiţii bazale prin hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopoetice în care există complicaţii legate de regimul de condiţionare:

- cataractă secundară corticoterapiei şi/sau iradierii corporale totale;

- complicaţii neurologice tardive, secundare iradierii craniene, chimioterapiei sau neurotoxicităţii unor medicamente;

- disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau renale, considerate a fi secundare procedurii (tratament şi/sau regimului de condiţionare);

- boala malignă a cărei apariţie poate fi legată de procedura de transplantare (iradiere corporală totală, deficienţă imună secundară transplantului, infecţiilor, medicaţiei imunosupresoare);

- existenţa bolii de grefă contragazdă, indiferent de forma şi/sau întinderea sa (organele interesate) în cazul allo transplantului;

- hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară datorită unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI*

HANDICAP UŞOR

Locuri de munca cu solicitări energetice de intensitate redusă şi medie.

Participare fără restricţii cu condiţia monitorizării medicale şi administrării tratamentului adecvat alterării sistemului hematologic.

HANDICAP MEDIU

- Activităţi cu solicitări de intensitate redusă şi medie, cu program normal sau redus, fără expunere la toxice cu acţiune pe sistemul hematopoetic, fără risc de traumatizare fizică, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu;

- Capacitatea de adaptare la efort este limitată parţial;

- Se recomandă evitarea suprasolicitării cu activităţi suplimentare la locul de muncă.

- Măsuri de reducere a efortului fizic prin utilizarea unor auxiliare tehnico-mecanice de ridicare şi transport a greutăţilor;

- Adaptarea utilajului de lucru pentru a reduce solicitarea posturală, gestuală şi poziţia forţată în muncă;

- Ajustarea mediului fizic ambiant pentru a se evita expunere la un microclimat cu substanţe toxice cu acţiune pe sistemul hematopoetic, cu risc de traumatizare, accidentare;

- Asigurarea unui loc de muncă fără regim impus cu posibilitatea alimentaţiei fracţionate (mese mici şi repetate);

- Sprijin pentru monitorizarea medicală.

HANDICAP ACCENTUAT

- Au în general limitată capacitatea de efectuare a unor activităţi organizate datorită capacităţii reduse de adaptare la efort;

- Conservarea, în cea mai mare parte, a capacităţii de autoservire şi autoîngrijire.

- Sprijin pentru posibilitatea efectuării unor activităţi de colaborare pentru profesiunile cu pregătire superioară, cu rol psihoterapeutic, după principiul «cum şi cât poate »;

- Sprijin pentru monitorizarea medicală şi asigurarea tratamentului, în funcţie de tulburările morfofuncţionale.

HANDICAP GRAV

- Lipsa capacităţii de a presta orice activitate profesională, indiferent de nivel de solicitare şi condiţiile de desfăşurare;

- Lipsa capacităţii de autoîngrijire autoservire şi autogospodărire.

- Necesită asistent personal.

- Sprijin familial şi comunitar pentru cooperarea la monitorizarea medicală, la serviciile de specialitate, ambulatorii sau spitaliceşti;

- Sprijin pentru asigurarea tratamentului substitutiv corespunzător şi urmărirea eficienţei.

* Elemente valabile în toate afectările funcţiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)

 

SECŢIUNEA 3: C. FUNCŢIILE SISTEMULUI IMUNITAR

 

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT*

 

* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecţia HIV-SIDA

Evaluarea deficienţei globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulţi, şi în anul 1994 pentru copii

În evaluare trebuie avute în vedere:

a)stadiul clinico-imunologic al infecţiei HIV-SIDA (intensitatea supresiei imunologice)

b)infecţiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcţionale

c)infecţiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă)

SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicaţii economice.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Testul infecţiei HIV pozitiv (Ac anti-HIV);

- Stabilirea categoriei imunologice bazată pe numărul de limfocite CD4 şi pe procentul acestora din totalul limfocitelor (CDC-Atlanta/1994)

- Categorii, după celule CD4 ± /l

1. = >= 500

2. = 200 - 499

3. = < 200 indicator celular de SIDA;

- Investigaţii variate în funcţie de modificările structurale specifice infecţiei HIV şi celor oportuniste;

- Investigaţii sociale.

În infecţia HIV asimptomatică cu test HIV pozitiv (pentru Ac anti-HIV). Categoria A1

În stadiul clinico-imunologic A2, infecţie HIV simptomatică (categoria B1 şi A2) cu manifestări clinice datorită infecţiei sau scăderii imunităţii celulare, de ex:

- Angiomatoză,

- Candidoză oro-faringiană,

- Candidoză vulvo-vaginală,

- Herpes Zoster,

- Trombocitopenie idiopatică,

- Boli inflamatorii pelvine.

Formele cu deficienţă globală accentuată, cu manifestări diverse datorită imuno-depresiei (de exemplu: candidoză, febră mai mult de o lună şi repetată, herpes Zoster recidivant, neuropatii periferice, inflamaţii sau abcese pelvine, pneumonii recurente) care se corelează cu stadiile clinico-imunologice A2, B1 şi B2 la adulţi + confirmare de către laborator a infecţiei HIV.

În formele cu deficienţă globală gravă, cu manifestări variate şi cu evoluţie progresivă (de exemplu:

leucoencefalopatie multifocală, septicemii recurente cu salmonella netifoidică, toxoplasmoză cerebrală, sindromul de emaciere HIV, febră continuă, diaree cronică), corespunde stadiilor clinico-imunologice A3, B3, C1, C2 şi C3 la adult, suprapunându-se cu diagnosticul de SIDA.

Este obligatorie confirmarea de către laborator a infecţiei HIV

 

NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicaţiile specifice şi infecţiile oportuniste este necesară recomandarea asistentului personal sau a indemnizaţiei de însoţitor.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

- Orice activitate profesională, fără limitări.

- Capacitatea de prestaţie profesională păstrată.

Participare fără restricţii, cu necesitatea de monitorizare medicală la Serviciul de boli infecţioase pentru testare şi tratament adecvat, dacă este cazul.

HANDICAP MEDIU

Activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort.

Participare cu condiţia:

- asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă,

- dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor.

HANDICAP ACCENTUAT

Dupa recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral, activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort.

- Sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti.

Participare cu condiţia:

- asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă,

- dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor.

HANDICAP GRAV

În stadiile A3, B3, C1, C2:

- după recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral şi specific activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort;

- sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti.

La persoanele cu SIDA stadiul C3 - pierderea totală a capacităţii de a efectua activităţi de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire din cauza tulburărilor funcţionale severe şi progresive.

În stadiile A3, B3, C1, C2: Participare cu condiţia:

- asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă,

- dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor.

Necesită asistent personal.

Supraveghere medicală permanentă.

 

SECŢIUNEA 4: D. FUNCŢIILE SISTEMULUI RESPIRATOR

 

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*

* 1.În afecţiunile respiratorii cronice,contractate precoce (copilărie,adolescenţă până 26 ani), care determină tulburări funcţionale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronşic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parţială, BPOC, pneumopatii interstiţiale fibrozante difuze, bronşiectazii supuraţii bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;

2.Cancerul bronho-pulmonar;

3.Transplantul pulmonar.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Evaluarea ventilaţiei pulmonare (metoda spirografică şi pneumotahografică) = severitatea disfuncţiei ventilatorii (reducere VEMS faţă de valoarea teoretică sau scăderea ventilaţiei maxime);

- Evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial, în repaos şi eventual în condiţii de efort)**;

- Aprecierea adaptării la efort (teste de efort) = capacitatea maximă de prestaţie***;

- Mecanică pulmonară;

- Pletismografie - determinarea rezistenţei la flux

- Examen radiologic;

- EKG;

- CT,RMN (dacă este cazul);

- Examen histologic (dacă este cazul).

VEMS >= 60 %

PaO2 <= 70 mmHg (hipoxie uşoară).

VEMS 59 - 40 %

PaO2 = 69 - 60 mmHg (hipoxie medie).

VEMS = 40 - 30 %

PaO2 = 59-45 mmHg

PaO2 = 44 - 35 mmHg

(severă)

(hipoxie accentuată/severă).

VEMS = < 30 %

Pa O2 < 35 mmHg

PaCO2 > 70 mmHg

(hipoxie gravă)

Hipercapnie ICC dreaptă (CPC).

** Se poate determina:

- presiunea parţiala a O2 în sângele arterial sistemic (Pa O2) - Valori normale: 78 - 100mmHg

- presiunea parţială a CO2 în sângele arterial sistemic (Pa CO2) - Valori normale: 35 - 45 (în medie 40 mm Hg)

- saturaţia O2 a Hb în sângele arterial sistemic (Sa O2)- Valori normale = 95%

*** - reducere uşoară 150 - 110 w

- reducere medie 110 - 80 w

- reducere accentuată 80 - 35 w

- reducere gravă < 35w

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Se vor evita activităţile cu solicitări energetice excesive, în mediu cu variaţii termice şi noxe respiratorii.

Asigurarea unor condiţii de micro şi macroclimat adecvat în scopul prevenirii manifestărilor spastice bronşice - agravării tulburărilor funcţionale în funcţie de structura anatomică afectată.

HANDICAP MEDIU

Capacitate redusă de adaptare la efort. Sunt indicate activităţi fără suprasolicitare fizică, în mediu de confort, fără expunere la intemperii, noxe respiratorii (praf-pulberi), de exemplu: activităţi de birou cu pregătire superioară sau medie sau activităţi meşteşugăreşti.

- Măsuri de adaptare a locului de muncă pentru a reduce efortul fizic necesar;

- Preocupare pentru ameliorarea microclimatului profesional în cazul existenţei unor factori nefavorabili la locul de muncă.

HANDICAP ACCENTUAT

- Sunt indicate activităţi statice cu solicitare fizică redusă.

- Este limitată major capacitatea de adaptare la efort fizic datorită hipoxiei.

- Se vor evita expunerea la micro sau macroclimat necorespunzător, deplasările posturale pe distanţe mari sau urcarea de trepte, care implică efort şi agravează insuficienţa respiratorie.

Este necesară:

- diminuarea efortului fizic prin mijloace auxiliare tehnico-mecanice de ridicare şi transportare a greutăţilor;

- asigurarea unor condiţii de micro şi macroclimat corespunzător, fără noxe respiratorii - mediu uscat, umed, rece, cu variaţii termice, cu praf (pulberi nocive bronho-pulmonare);

- sprijin, din partea agenţilor economici, pentru monitorizare medicală.

HANDICAP GRAV

Lipseşte în totalitate sau aproape în totalitate capacitatea de autoservire şi autoîngrijire din cauza insuficienţei respiratorii manifeste/severe şi complicaţiilor secundare (CPC), neinfluenţate de acţiunile recuperatorii particularizate structurii respiratorii afectate.

- Necesită asistent personal.

- Trebuie să se asigure oxigenoterapia permanentă (dacă este cazul).

 

CAPITOLUL 5: FUNCŢIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ŞI ENDOCRIN

I._

a)EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREŢIE, ABSORBŢIE-ASIMILAŢIE)*

* Se referă la:

- unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:

Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;

TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.

Rezecţia unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),

- pancreatectomie parţială sau totală pentru TM,

- stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilataţii, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentaţie.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI**

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Indicele ponderal (starea de nutriţie)***;

- Hemograma (Hb gr%);

- Evaluarea malabsorbţiei:

- Proteinemie,

- Ionograma,

- Glicemie,

- Amilazemie,

- Amilazurie;

- Ecografie abdominală;

- Examen radiologic gastro-duodeno-intestinal;

- Endoscopie eso-gastro-jejunala (eventual cu biopsie ecoghidată);

- Colonosigmoidoscopie;

- Rectoscopie;

- Irigografie;

- CT-RMN;

- Examen histopatologic.

- Denutriţie cu deficit ponderal între 20-25%;

- Anemie uşoară.

- Sindrom de malabsorbţie cu deficit ponderal între 25-30%;

- Anemie cu Hb între 7-10 gr%.

- Anemie severă (sub 7 gr%Hb);

- Dereglări severe de resorbţie, malabsorbţie-malasimilaţie, cu denutriţie peste 30%;

- Anemie severă (sub 7 gr. Hb %) rezistenţă la tratament;

- Stare de casexie (malabsorbţie şi malasimilaţie progresivă şi severă).

În stenozele esofagiene confirmate radiologic, cu manifestările de mai sus care nu se remit complet la tratament (dilataţii) şi necesită tratament chirurgical.

Pentru perioade limitate, până la recuperare cu restabilirea tulburărilor de nutriţie.

În stenozele esofagiene strânse cu gastrostromă; TM gastrice cu gastrostromă pentru alimentaţie;

TM de colon, rect, sigmoid şi alte segmente intestinale cu colostomă;

Cancerul pancreatic cu rezecţii parţiale sau totale, în tratament de substituţie.

În tumorile maligne inoperabile sau operabile cu recidive loco-regionale sau în faze de generalizare.

** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice şi biochimice induse, precum şi de datele antropometrice în funcţie de care se stabileşte echilibrul ponderal.

*** Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula Lorencz: X = A cm - 100 - (Acm - 150)/4, unde Acm = înălţimea individului în cm.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Independenţa în exercitarea activităţilor profesionale

Participare fără restricţii

HANDICAP MEDIU

Activităţi fără efort fizic mare, în mediu fără variaţii de temperatură precum şi fără substanţe toxice digestive, în ritm liber.

- Asigurarea unor locuri de muncă fără efort fizic mare, fără expuneri la un micro sau macroclimat necorespunzător;

- Asigurarea unor pauze pentru hrănire.

HANDICAP ACCENTUAT

- Activităţi fără efort fizic, în mediu fără variaţii de temperatură, precum şi fără substanţe toxice digestive, în ritm liber;

- Activităţi care nu impun deplasări posturale, mers pe plan înclinat.

- Măsuri de reducere a efortului fizic şi de evitare a activităţii în mediu nefavorabil, în scopul prevenirii agravărilor;

- Măsuri pentru ajustarea mediului ambiant fizic;

- Regim de muncă adecvat pentru asigurarea meselor fracţionate;

- Măsuri igienico-sanitare.

HANDICAP GRAV

- Necesită ajutor periodic pentru igiena corporală, autoservire şi pentru activităţile de zi cu zi.

- Necesită asistent personal.

- Ajutor pentru activităţile cotidiene (autogospodărire) pentru perioade variabile, în funcţie de evoluţie, agravarea structurilor afectate, răspunsul la tratament, cooperarea la acţiunile medico-sociale de recuperare;

- Asigurarea de pungi speciale pentru persoanele cu gastrostomă, colostomă.

b)EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR HEPATICE*

* Se referă la: afecţiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:

- hepatite cronice şi ciroze hepatice - contractate precoce (copilărie adolescenţă până la 26 ani)

- cancer hepatic primar sau secundar,

- transplant hepatic total sau parţial.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI**

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Anamneză;

- Examen clinic;

- Ecografie abdominală; - (Ex radiologic esofagian);

- Ex endoscopic;

- CT-RMN;

- Puncţie bioptică hepatică;

- Ex histopatologic;

- Hemogramă completă;

- Indice de protrombină; - Electroforeză, imunelectroforeză, prezenţa de anticorpi,

- Enzimogramă;

- Bilirubinemie, glicemie, creatininemie;

- Determinare AcHVC în ser;

- Determinare AgHBs în ser;

NB. 70 - 80% dintre hepatitele cronice şi 40% dintre ciroze au drept cauze VHC.

În formele stabilizate sau persistente,

neevolutive, cu hepato-splenomegalie moderată, fără semne de insuficienţă hepatică (teste biologice în limite normale sau slab pozitive, dominant de activitate mezenchimală).

- În formele moderat active sau ciroze hepatice compensate, (Child Pugh A) fără fenomene de hipertensiune portală;

- Teste paraclinice alterate la nivel mediu;

- Purtător de AgHBs sau AcHVC.

- În formele active

de hepatite cronice, cu semnele clinice specifice (ficat mare/mic, indurat, sau/şi splenomegalie) cu fenomene de hipersplenism, ecografie cu modificări imagistice caracteristice şi teste biologice alterate semnificativ; purtător de AgHBs sau AcHVC, răspuns parţial sau fără răspuns la acţiunile de recuperare.

- Ciroze hepatice, decompensate parenchimatos sau/şi vascular, cu varice esofagiene (radiologic sau endoscopic) cu semne de hipertensiune portală (circulaţie colaterală sau/şi ascită) cu frecvenţă periodică, reductibilă, (clasa Child Pugh B şi C)

- Ciroze hepatice

(clasa Child Pugh C) cu hipertensiune portală ireductibilă, hemoragii digestive repetate (rupere de varice esofagiene sau prin tulburări de crază sanguină), cu fenomene de encefalopatie hepatică, cu episoade de insuficienţă hepatică acută şi insuficienţă hepato-renală;

- Adenocarcinom hepatic sau cancere primitive hepatice cu agravare progresivă şi pierdere ponderală continuă.

Au pierdută capacitatea de autoservire şi necesită îngrijire permanentă din partea altor persoane.

NB. În transplantul hepatic (total sau parţial) în primele 12 luni, apoi în funcţie de bilanţul clinic şi parclinic postoperator în dinamică, de eventualele fenomene de respingere şi complicaţii postoperatorii

** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de structurile şi funcţiile hepatice afectate şi de natura afecţiunii.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Pot desfăşura orice activitate profesională cu evitarea locurilor de muncă care impun efort fizic mare şi contact cu substanţe hepatotoxice.

- Participare fără restricţie cu evitarea locurilor de muncă cu solicitări fizice mari;

- Asigurarea unor condiţii de microclimat profesional corespunzător, fără factori nocivi (substanţe hepatotoxice).

HANDICAP MEDIU

Vor fi orientaţi sau îndrumaţi profesional spre locuri de muncă adecvate, fără solicitări fizice şi psihice mari, sarcini suplimentare, muncă în ture, muncă de noapte, în ritm impus, precum şi într-un mediu inadecvat, cu factori toxici.

Preocupare pentru orientarea profesională sau îndrumarea spre locuri de muncă fără solicitare fizică şi psihică mare, ritm liber, fără ture de noapte, într-un microclimat fără factori nocivi (hepatotoxici).

HANDICAP ACCENTUAT

- Tulburările funcţionale de intensitate accentuată contraindică prestarea oricărei activităţi profesionale;

- Au conservată capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi, în mod limitat, pe cea de autogospodărire.

- Necesită sprijin pentru efectuarea activităţilor cotidiene care solicită efort fizic şi deplasări posturale;

- Sprijin pentru monitorizarea medico-socială.

HANDICAP GRAV

- Lipseşte capacitatea de prestare a unei activităţi profesionale indiferent de nivelul de solicitare şi condiţiile de muncă;

- Lipseşte capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire.

- Necesită asistent personal.

- Sprijin pentru cooperare la monitorizare medicală.

 

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII METABOLICE*

* Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).

NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluţie cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic şi ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcţie de o serie de factori favorizanţi/determinanţi, medico-psiho-sociali, conduc la apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecţioase.

- Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI**

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

1. Examene paraclinice:

a. - glicemie a jeun, repetate, peste 130 mg/dl;

b. - glicemie venoasă după testul de toleranţă la glucoză (dacă este cazul) de cel puţin 170 mg/dl (săgeată hiperglicemică) sau 130mg/dl după 2 ore;

c. - glicozurie de minimum 5 gr ‰ în urină din 24 de ore;

- examen sumar urină (densitate, albumină, corpi cetonici);

- dozare albumină în urină (dacă este cazul);

- creatinină, uree, acid uric;

- examen oftalmologic (FO, AV, câmp vizual);

- examen neurologic;

- oscilometrie - eco Dopller - indice oscilometric membre inferiore

2. Examen clinic

- În formele cu echilibru glicemic cu profil glicemic convenabil, fără complicaţii (funcţia renală normală, FO normal, examen neurologic normal, indici oscilometrici normali);

- Necesar de insulina administrat în două prize.

- În formele care se pot echilibra din punct de vedere glicemic

- Cu tulburări de reglare simpaticoparsimpatic

- Hipotensiune ortostatică;

- Cu complicaţii incipiente microangiopatice, cu modificări nesemnificative microalbuminurie în repaos dozabilă la efort)

- Necesar de insulină repartizat în trei prize.

- În formele dezechilibrate metabolic, instabile, cu/fără fenomene de decompensare metabolică (tip hipoglicemic-cetocetonic), necomplicate, pentru perioada necesară echilibrării.

- În formele cu complicaţii specifice (microangiopatice) manifeste pe un organ ţintă sau pe mai multe organe predilecte sau cu microangiopatie periferică (artropatia Charcot - picior diabetic)- în funcţie de intensitatea tulburărilor morfofuncţionale.

NB. Pentru evaluare vezi criteriile stabilite pentru afectarea funcţiei respective (funcţiei vizuale, urinare, de mobilitate, statică şi locomoţie).

** Vor fi selectate şi aprofundate investigaţiile paraclinice în funcţie de echilibrul metabolic şi decelarea complicaţiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală şi plăcută neuro-motorie)

NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b şi c au importanţă majoră pentru controlul terapeutic.

- Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanţă minoră.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

- Loc de muncă corespunzător, cu solicitare energetică redusă şi psihică medie, în condiţii ambientale corespunzătoare;

- Evitarea activităţii în ture, munca de noapte, la înălţime, lângă foc, unelte în mişcare, siguranţa circulaţiei;

- Ritm liber cu pauze de masă pentru administrarea insulinei.

- Asigurarea unui loc de muncă adecvat, în aceeaşi profesie sau îndrumare profesională spre activităţi care nu se desfăşoară la înălţime, lângă foc, unelte în mişcare şi care nu impun suprasolicitare vizuală;

- Sunt contraindicate activităţile care pot periclita siguranţa circulaţiei;

- Asigurarea pauzei de masă pentru mese fracţionate şi administrarea necesarului de insulină;

- Monitorizarea medicală la Centrul Antidiabetic (CAD) pentru urmărirea echilibrului metabolic şi prevenirea apariţiei complicaţiilor specifice.

HANDICAP MEDIU

NB. Pentru adolescenţi, orientarea şi formarea profesională pentru profesiuni care:

- nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activităţi de precizie)

- impun activităţi în mediu cald,

- se desfăşoară la înălţime,

- impun deplasări posturale frecvente,

- necesită solicitare fizică şi psihică intensă.

HANDICAP ACCENTUAT

Incapacitate tranzitorie de desfăşurare a oricărei activităţi profesionale pe perioada necesară echilibrării metabolice, stabilirii necesarului de insulină şi de hidraţi de carbon (regim igienodietetic).

- Necesită ajutor din partea familiei pentru respectarea regimului alimentar şi administrarea la timp a cantităţii de insulina;

- Monitorizare la CAD pentru echilibrare şi prevenirea complicaţiilor specifice.

NB. După echilibrarea homeostaziei glicemice, îndrumarea sau orientarea profesională spre locuri de muncă sau profesiuni compatibile cu respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor prevăzute pentru persoanele cu handicap uşor şi mediu.

HANDICAP GRAV

Stabilite pentru afectarea funcţiilor: vederii, urinare, mobilităţii, staticii şi locomoţiei.

- Vezi capitolele respective;

- Necesită asistent personal.

 

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ENDOCRINE

1.Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncţia hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creştere)*

* Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creştere) la adult.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Examen endocrin:

- modificarea fizionomiei;

- creşterea de volum a extremităţilor;

- visceromegalie;

- sindrom clinic tumoral cerebral;

- tulburări de metabolism glucidic (DZ tip II);

- tulburări hormonale secundare paraclinic;

- creştere hormon GH în ser şi în LCR;

- CT, RMN şi radiografie de şea turcească -tumoră hipofizară în std. I-IV (Hardy);

Examen oftalmologic:

- Tulburări de câmp vizual,

- Hemianopsie,

- Scotoame;

Examen neurologic: semne de hipertensiune intracraniană;

EEG;

Examen histopatologic.

Încadrare în tablou clinic şi paraclinic incomplet, în tratament simptomatic.

- Tumoră hipofizară oprită în evoluţie, spontan sau după tratament specific (Roentgen terapie, hormonoterapie antisecretorie sau intervenţie chirurgicală);

- Fără semne neurologice sau oftalmologice;

- Tulburări echilibrate prin tratament hormonal substitutiv.

- Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în tratament antihormonal complex sau

- Tumoră hipofizară recent stabilizată cu tulburări hormonale secundare, parţial echilibrate prin tratament substitutiv sau

- Tumoră hipofizară oprită în evoluţie după tratament sau spontan, însă cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine accentuate sau

- Tumoră hipofizară cu examen histopatologic de malignitate, în tratament specific.

Tumoră hipofizară cu:

- sechele oftalmologice grave (cecitate practică sau absolută) sau

- tulburări neurologice grave sau

- tulburări metabolice grave (casexie hipofizara) care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.

2.Evaluarea gradului de handicap în hipofuncţia hipofizară

a)Nanismul hipofizar*

* Se referă la insuficienţa hipofizară de GH (hormon de creştere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creştere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivaţii standard (3DS) faţă de media de înălţime pentru generaţia respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficienţă hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Clinic şi paraclinic:

- hipotrofie staturală;

- antropometrie armonioasă;

- schelet gracil;

- musculatură hipotrofică;

- facies infantil;

- dozări hormonale (hormon GH, gonadotropi, tiroidieni, corticotropi);

- măsurătoarea taliei;

- teste psihologice (QI);

- EKG, tensiune arterială.

- Tulburări de gestualitate şi locomoţie uşoare;

- Talie 1,49-1,40 m;

- Performanţe intelectuale normale.

- Tulburări de gestualitate - locomotorii de intensitate medie;

- Talie 1,39-1,30 m;

- Performanţe intelectuale normale.

- Tulburări de gestualitate şi locomotorii accentuate;

- Talie sub 1,29 m;

- Performanţe intelectuale normale;

- Deficit al hormonilor hipofizari:

- Gonadotropi = infantilism sexual,

- Tireoptropi = mixedem secundar,

- Corticotropi = hipotensiune arterială = performanţă de efort scăzută.

NB. Intensitatea tulburărilor hormonale asociate se cuantifică după criteriile stabilite pentru afectarea funcţiei respective.

b)Condrodisplazia*

* Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creştere ale extremităţilor toracale şi pelviene, cu artropatii secundare.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Examen clinic:

- Hipotrofie staturală;

- Antropometrie dizarmonică;

- Hipotrofia extremităţilor toracale şi pelviene;

- Mobilitatea articulaţiilor scapulohumerale-coxofemurale limitate prin artropatii secundare;

Examene paraclinice: - prezentate la nanismul hipofizar.

În evaluarea deficienţei funcţionale şi a gradului de handicap se vor avea în vedere:

- criteriile stabilite pentru afectarea mobilităţii articulare, (artropatia condrodisplazică determina tulburări de realizare a variantelor posturale şi a gestualităţii),

- criteriile de înălţime prezentate în insuficienţa hipofizară (nanismul hipofizar).

c)Sindrom Sheehan*

* Se referă la insuficienţa hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecţiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice şi hormonale.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Examen endocrin:

- semne de hipotiroidie;

- semne de hipogonadism, hipogonadotropi;

- insuficienţă cortico-suprarenală cronică;

- hipoanabolism care poate merge până la casexie;

Dozări hormonale specifice; Examen neurologic; EKG;

Examen psihic.

Insuficienţă hipofizară neînsoţită de complicaţii.

Insuficienţă hipofizară cu complicaţii compensate cu tratament hormonal substitutiv.

Insuficienţă hipofizară cu tulburări endocrino-metabolice accentuate, necompensate clinic şi biologic sub tratament substitutiv complex, asociat cu complicaţii metabolice (pierdere ponderală progresivă), cardiovasculare şi neuropsihice.

Insuficienţă hipofizară severă cu tulburări endocrine şi metabolice grave şi complicaţii cardiovasculare şi neuropsihice care conduc la pierderea ctdExamen clinic:apacităţii de autoîngrijire, autoservire şi autogospodărire.

3.Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa hipofizară posterioară, prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP)*

* Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Clinic şi paraclinic:

- Diureza = 3 l/24 h;

- densitate urinară sub 1010;

- subizostenurie-osmolaritate urinară < 300 mEq/l

- -Clearence-ul apei libere pozitiv;

- proba de sete cu test la vasopresină (adiuretin) pozitiv - în etiologia tumorală;

- investigaţii hormonale;

- CT, RMN.

În formele care răspund la tratamentul cu vasopresină sau analogi.

În diabetul insipid lezional sau tumoral, compensat în tratament substitutiv cu vasopresină (adiuretin).

Post tumoral sau postoperator, rezistente la tratament cu vasopresină sau analogi, asociate cu complicaţii neurologice şi hormonale secundare.

4.Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa tiroidiană*

* Se referă la:

- mixedemul primar cu visceralizare;

- mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).

Sindrom clinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea ţesuturilor cu consecinţele respective, handicapante.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Metabolic: creştere ponderală, infiltrarea tegumentelor, anemie secundară;

- Neuropsihic: lentoare psihică, frilozitate;

- Cardiovascular:

cardiomiopatie mixedematoasă, insuficienţă cardiacă;

- Nanism dizarmonic cu întârziere mentală (mixedem congenital), dozări hormonale specifice ± guşă; Paraclinic:

- T3, T4 scăzute, PBI scăzut;

- TSH crescut (mixedemul primar);

- Scintigrama tiroidiană (lipsa tiroidei în disgenezia tiroidiană, imagine neomogenă în guşa multinodulară);

- RIC scăzut sau absent;

- EKG (tulburări de conducere, bradicardie, microvoltaj);

- Ecografie cardiacă (cord mărit);

- Hb, HT scăzute (anemie secundară);

- Radiografie cord-plămân (indice cardio-toracic crescut);

- Biochimie:

- Hiperlipoproteinemie,

- Hipercolesterolemie;

Hipotiroidismul subclinic, evidenţiat prin dozări hormonale (TSH crescut) fără expresie clinică manifestă sau oligosimptomatic, forme uşoare cu răspuns la substituţia hormonală, în doze minime.

Insuficienţa tiroidiană clinic manifestă, în tratament hormonal substitutiv, cu complicaţii cardiovasculare şi metabolice echilibrabile.

Insuficienţa tiroidiană cu complicaţii persistente (cardiovasculare şi metabolice) sau leziuni degenerative nervoase şi osteoarticulare neechilibrate sau sechelare, decompensate la tratament specific.

Insuficienţa tiroidiană severă cu visceralizări - cu complicaţii cardiovasculare şi neurologice grave, insuficienţă cardiacă congestivă ireductibilă, poliserozite, encefalopatie.

5.Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei paratiroidei

a)Hiperfuncţie paratiroidiană*

* Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreţie excesivă şi autonomă de parthormon (PTH) de câtre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:

- hipercalcemie serică,

- hipofosfatemie,

- rezorbţie osoasă excesivă.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Leziuni scheletale (osoase), oase lungi şi vertebre:

- Fracturi spontane,

- Osteoporoză cu arii de demineralizare şi

- Formarea de chisturi osoase;

- Tulburări renale: poliurie, litiază;

- Tulburări gastro-intestinale;

- Tulburări neuropsihice;

Paraclinic:

- Calcemie peste 11 mg % (repetată);

- Calciurie peste 400 mg %/24 h;

- Fosfatemie scăzută (sub 2,5 mg%);

- Fosfatază alcalină crescută (în leziuni osoase);

- PTH seric (imunodozare) cu nivel crescut în condiţiile calcemiei crescute sau normale;

- EKG: scurtare interval QT;

- Examen radiologic:

- Geode osoase sau/şi lacune diseminate;

- Fracturi, calusuri;

- Osteoporoză generalizată;

- Litiază renală (nefrocalcinoză);

- Ulcer gastric.

Hipercalcemie serică asimptomatică sau cu tablou clinic oligosimptomatic.

Hiperparatiroidism operat, cu sechele osoase sau renale neevolutive, cu tulburări de locomoţie şi excreţie medie.

Hiperparatiroidism operat, forma osteodistrofică cu tulburări locomotorii accentuate prin deformări osoase şi forma nefrolitiazică moderată cu IRC stadiul de RAF.

Hiperparatiroidism cu fracturi multiple şi deformări osoase cu deficienţă locomotori gravă.

NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat şi grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcţiilor osteo-musculo-articulare şi ale mişcărilor aferente precum şi a funcţiilor urinare.

b)Hipofuncţie paratiroidiană*

*Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Clinic:

- Hiperexcitabilitate neuro-musculară;

- Crize spontane de contractură musculară, localizate pe grupuri musculare sau generalizate;

- Crize de contractură musculară provocate de hiperpnee;

- Semne mecanice de hiperexcitabilitate neuromusculară (semnul Chwostek şi Weiss pozitive);

- Tulburări trofice (cataractă în formele cronice, îndelungate)

Paraclinic:

- Ca total şi/sau ionic scăzut;

- Mg total şi/sau ionic scăzut;

- EMG pozitiv.

Tetanie latentă (spasmofilie) în tratament specific cu manifestări sporadice.

Tetanie cronică cu manifestări clinice şi crize relativ frecvente sub tratament specific.

Tetanie cronică cu crize acute frecvente, neinfluenţate de tratament.

NB. Manifestări mai rar întâlnite în afectarea primitivă a glandelor paratiroide.

6.Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale

- Insuficienţa corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*

* Se referă la insuficienţa corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:

- scădere hormoni glucocorticoizi;

- scădere hormoni mineralocorticoizi;

- scădere hormoni androgeni adrenali.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Astenie, adinamie, fatigabilitate;

- Greţuri, vărsături, dureri musculare;

- Scădere ponderală, deshidratare;

- Melanodermie;

- Hipotensiune arterială.

Paraclinic:

- Dozări hormonale specifice;

- Ionogramă:

- Na+ scăzut,

- K+ crescut,

- Glicemie: hipoglicemie serică;

- Test stimulare cu ACTH (cortrosyn) negativ.

În forma compensată clinic şi hormonal, sub tratament substitutiv.

- Insuficienţă CSR cronică cu decompensări repetate sau

- Insuficienţă CSR cronică cu rezerve hormonale labile, parţial echilibrate sub tratament sau

- Insuficienţă CSR cronică uni sau bilateral operată, în tratament substitutiv continuu, până la echilibrare.

Insuficienţă CSR cronică decompensată, rezistentă la tratament, care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.

7.Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa gonadică

a)Insuficienţa gonadică primară (primitivă)*

* Se referă la: insuficienţa gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcţie de:

- tipul gonadic;

- vârsta instalării;

- intensitatea insuficienţei gonadice;

- cauza insuficienţei gonadice.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

Sindrom clinic caracterizat prin formarea deficitară a testiculelor datorită unor defecţiuni cromozomiale;

Disgenezie a tubilor seminiferi determinate de anomalii ale formulei cromozomiale.

Tablou clinic:

- Fenotip masculin;

- Aspect enucoid;

- Aspect infantil/normal;

- Testicule mici;

- Ginecomastie;

- Obezitate ±;

- Deficit intelectual de intensitate variabilă

Paraclinic:

- Spermatograma - azoospermie;

- H. gornadotropi serici crescuţi;

- Testosteron plasmatic scăzut.

Forme clinice cu tablou oligosimptomatic, compensat prin substituţie cu hormoni sexoizi, fără scăderea capacităţii de efort fizic sau fără tulburări psihice handicapante.

Formele clinice cu tulburări de dezvoltare musculara şi osteoporoză sexoiodoprivă cu scăderea capacităţii de efort fizic şi prin tulburări neuropsihice de intensitate medie.

b)Insuficienţa gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*

* Afecţiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Tablou clinic:

- Hipotrofie staturală disarmonică;

- Facies caracteristic;

- Organe genitale externe infantile;

- Infertilitate;

- Malformaţii somatice: cardiace, renale, surditate;

- Semne de hipotiroidie.

Tablou paraclinic:

- Dozări hormonale specifice;

- Estradiol plasmatic scăzut;

- Hormoni gonadotropi crescuţi;

- Glicemie: tulburări de glicoreglare;

- Examen psihologic: QI (cel puţin intelect liminar);

- Audiogramă (hipoacuzie/surditate).

- Forme clinice cu hipotrofie staturală între 140-149 cm.;

- Forme fără malformaţii somatice handicapante.

- Forme cu hipotrofie staturală între 130-139 cm. cu tulb locomotorii, de realizare a variantelor posturale şi de prehensiune (gestualitate) de intensitate medie;

- Forme cu tulburări funcţionale somatice (cardiovasculare, renale) şi tulburări psihice de intensitate medie.

- Forme clinice cu hipotrofie staturală sub 120 cm, malformaţii cardiovasculare, scăderea accentuată a capacităţii de prestaţie fizică sau prin tulburări neuropsihice accentuate.

NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:

- Criteriile de la insuficienţa hipofizară (antehipofizară);

- Criteriile de la nanismul hipofizar;

- Criteriile de la insuficienţa tiroidiană;

- Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice;

- Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor mentale (nedezvoltarea globală a funcţiilor mentale);

- Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor urinare.

8.Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei tiroidiene din proliferările maligne*

* Se referă la:

- cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,

- formele inoperabile sau/şi tratate chirurgical sau/şi izotopic în faze de diseminare.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Glanda tiroidă mărită, dură, cu/fără adenopatii sau nodul ferm, tiroidian;

- Ganglioni laterocervicali (palpabili);

- Tablou metabolic consumptiv.

Paraclinic:

- Scintigrama tiroidiană (imagini neomogene sau lacunare);

- RIC - hipocaptare sau valori normale;

- Dozări hormonale complementare (hiperfuncţionalitate);

- Puncţie bioptică tiroidă - examen histopatologic;

- Examen radiografic pulmonar şi osos pentru formele metastatice.

- În timpul tratamentului complex, chirurgical şi radioizotopic;

- În formele operate cu recidive locale sau cu sechele dezechilibrate sub tratament continuu.

- În formele inoperabile sau

- Tratate chirurgical sau/şi izotopic, în faze de diseminare cu metastaze (pulmonare, osoase etc.).

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Pot desfăşura activităţi cu solicitări fizice de intensitate redusă, în poziţie predominant şezând, care nu necesită variante posturale, deplasări posturale, într-un micro/macro-climat de confort organic.

Au redusă capacitatea de adaptare la efort. Este necesar să se diminueze efortul fizic prin:

- măsuri de adaptare a utilajelor la locul de muncă,

- ajustarea mediului ambiental fizic,

- măsuri tehnico-mecanice de ridicare şi transport al greutăţilor,

- măsuri pentru evitarea poziţiei forţate în muncă sau deplasărilor posturale pe distanţe mari, pe plan înclinat sau urcare pe scări. În aceste situaţii trebuie să se asigure un mijloc de transport adecvat.

- evitarea sarcinilor suplimentare.

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Au limitată parţial sau total capacitatea de a efectua activităţi profesionale.

- Sprijin pentru compensarea pierderii parţiale sau totale a capacităţii de autoîngrijire şi autogospodărire.

- Necesită asistent personal;

- Monitorizare medicală.

NB. Pentru funcţiile care, pe lângă limitarea capacităţii de adaptare la efort au şi alte disfuncţii, de obicei complexe, vezi:

Criteriile de la afectarea mobilităţii-locomoţiei,

Criteriile de la afectarea funcţiilor mentale, pentru cazurile cu deficienţe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare şi comportamentul adoptat de familie şi comunitate).

 

CAPITOLUL 6: FUNCŢIILE UROGENITALE

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE FILTRARE ŞI SECREŢIE RENALĂ, DE COLECTARE ŞI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA MEDIE/ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA GRAVĂ

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR (IRC Std. I)

HANDICAP MEDIU (IRC Std. II faza a)

HANDICAP MEDIU/ACCENTUAT (IRC Std. II faza b)

HANDICAP ACCENTUAT (IRC Std. III preuremic)

HANDICAP GRAV (IRC Std. IV de uremie terminală)

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV (IRC Std. V de uremie depăşită)**

 

 

 

În funcţie de toleranţa individuală a IRC şi simptomatologia clinică

 

 

 

Densitate urinară

< 1025

<= 1022

< 1017

1010-1011

<= 1010

Variabilă

Uree sanguină (mg/dl)

< 50

< 50

50-100

> 100

300-500

< 500

Creatinină sanguină(mg/dl)

Normal

1.5 - 2.5

3 - 4

> 4.5

> 6

Variabilă

Hb gr/dl

12 - 15

12-13

10 - 12

8 - 10

8

Variabilă

Cl uree (ml/min)

Normal

70 - 26

26-20

20 - 2.5

7.5-1.2

Variabilă

Cl creatinină (ml/min)

120 - 70

70 - 40

40-30

40 - 12

< 7.5

Variabilă

Nr. nefroni funcţionali (%)

100 - 50

50 - 35

35 - 25

25-10

< 10

< 10

Sumar urină;

Dozare albumină în urină CT, RMN, cistoscopie;

Ex histopatologic

Dacă este cazul

În funcţie de structura afectată

În funcţie de structura afectată

*Se referă la:

1.Toate afecţiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.

De exemplu:

Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);

Cauze tumorale;

Hipertensiune arterială renovasculară;

Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.

Afecţiuni renale cu evoluţie progresivă, care au ca expresie funcţională insuficienţa renală cronică.

2.Rezecţia totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcţiei de colectare şi stocare a urinei de către vezica urinară.

Insuficienţa renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată şi de cauzele ei în 5 stadii.

 

Stadii

Insuficienta funcţională

Std. I

- de deplină compensare

- Funcţia renală normală în repaos, uşor alterată în condiţii de suprasolicitare;

- Homeostazie hidroelectrolitică şi acido-bazică normală;

- Probe funcţionale renale normale;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 120-70 ml/min

- Nu există anemie.

Std. II

- insuficienţa renală compensată

a. faza poliurică

b. faza RAF

- Funcţia renală normală în repaos prin intervenţia mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcţională a nefronilor restanţi, hipertensiune, poliurie compensatorie, retenţie azotată);

- Probe funcţionale renale puţin sau moderat modificate;

- Homeostazie modificată moderat (in faza b);

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 69-40 ml/min

- Anemie uşoară sau moderată.

Std. III

IRC decompensată (preuremie)

- Funcţia renală afectată în repaos;

- Homeostazie constant alterată;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 39-24 ml/min

- Anemie moderată.

Std. IV

- de uremie terminală

- Funcţia renală grav alterată;

- Homeostazie grav alterată prin creşterea semnificativă a produşilor de retenţie azotată;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei endogene) = 24 - 12 ml/min

- Anemie medie sau severă.

Std. V*

- de uremie depăşită

Supravieţuirea este asigurată prin mijloace de substituţie a funcţiei renale.

Constantele statice şi dinamice renale sunt variabile în funcţie de metoda de epurare extrarenală:

- hemodializa (epurare extracorporeală);

- dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau

- transplantul renal.

* Gradul de handicap în stadiul V (uremie depăşită) este variabil.

În evaluare se vor avea în vedere:

- eficienţa metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);

- apariţia de complicaţii specifice nefropatiei de fond;

- patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.

În stările post transplant de rinichi:

- Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilităţii de apariţie a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;

- Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de gradul de restabilire a funcţiei renale.

În evaluare se va ţine seama şi de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului şi cooperarea pacientului.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR UROGENITALE

1.Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanţă sau inoperabile, în faze de generalizare.

2.Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/şi la distantă.

 

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP ACCENTUAT/

HANDICAP GRAV

În funcţie de apariţia recidivelor locoregionale sau determinărilor la distanţă, precum şi de starea de nutriţie - obligatorie ancheta socială cu obiective precizate de comisie

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

- Activităţi fără suprasolicitare fizică, într-un microclimat fără variaţii termice (temperaturi extreme), umiditate, toxice renale, trepidaţii.

Sprijin pentru:

- asigurarea condiţiilor de muncă (microclimat) adecvate;

- activitate pe acelaşi loc de muncă sau, eventual, schimbarea locului de muncă;

În IRC IV şi IRC V sprijin pentru:

- activităţile cotidiene, ale vieţii de zi cu zi;

- transport la şi de la centrul de hemodializă;

- transportul materialelor de epurare intracorporeală (de la unitatea sanitară la domiciliu);

- suplinirea capacităţii de autoservire sau autoîngrijire în cazul complicaţiilor induse de procedura de epurare sau de agravarea structurilor de fond.

HANDICAP MEDIU

În general activităţi intelectuale, munci de birou, statice sau de colaborare (activităţi la domiciliu).

- Cu condiţia respectării

programului de hemodializă/dializă peritoneală sau/şi

- Cu asigurarea monitorizării

clinice, paraclinice şi terapeutice la centrul care a efectuat transplantul renal sau la unităţile sanitare la care sunt în evidenţă persoanele cu dializă peritoneală şi hemodializă.

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

În cazul existenţei unor complicaţii secundare, ineficienţei metodei de epurare extrarenală sau transplant renal nefuncţional - lipseşte capacitatea de realizare a unor activităţi aducătoare de venit şi chiar a activităţilor cotidiene de autoîngrijire - autogospodărire.

Idem pentru persoanele cu rezecţie totală de vezică, cu tumori maligne uro-genitale cu recidive loco-regionale sau determinări la distantă.

La persoanele cu rezecţii totale de vezică urinară: sprijin pentru asigurarea pungilor de colectare a urinei şi pentru schimbarea lor în condiţii aseptice

 

CAPITOLUL 7: FUNCŢIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ŞI ALE MIŞCĂRILOR AFERENTE

I.EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂŢII ARTICULAŢIILOR ŞI OASELOR*

* Se referă la anomalii şi structuri afectate, respectiv la:

1.- bolile constituţionale ale oaselor (de ex. acondrodisplazia);

- malformaţii (de ex. amielia unui membru, totală sau parţială, toracal sau pelvin, sindactilie);

- deformări rahitice cu tulburări de postură;

- luxaţie congenitală de şold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară şi/sau modificări ale coloanei vertebrale;

- redori şi anchiloze congenitale post traumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono sau bilaterale de şold, genunchi sau combinate, în poziţii vicioase, asociate sau nu cu paralizii nervoase;

- lipsa policelui sau a patru degete, bilateral;

- anchiloze ale pumnului, coatelor sau umerilor;

- pseudartroze (gambă, coapsă, antebraţ, braţ - neoperabile)

2.Hemofilia A şi B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) şi factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziţii vicioase şi amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoţia) sau/şi autoservirea.

3.Colagenoze:

a)poliartrită reumatoidă (PR): boală imunoinflamatorie cronică progresivă care afectează, cu predilecţie, articulaţiile mici ale membrelor, simetric şi distructiv;

b)sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduce gestualitatea datorită sclerodactiliei;

c)dermatomiozita.

d)lupusul eritematos sistemic.

1.Afecţiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI**

DEFICIENŢĂ UŞOARA

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Examen ortopedic;

- Examene radiografice, segment afectat şi, eventual, contralateral, în funcţie de limitarea funcţională secundară (articulaţii, coloană vertebrală);

- CT (eventual - în funcţie de structura afectată);

- Testări biometrice;

- Testarea mobilităţii articulare;

- Examen oscilometric;

- Examen eco - Doppler;

- Spirometrie.

Încadrarea în grad de handicap uşor, mediu, accentuat sau grav se realizează particularizat în funcţie de:

- intensitatea tulburărilor de postura sau/şi gestualitate;

- localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);

- membrul sau membrele afectate;

- consecinţele secundare (la articulaţiile suprajacentei, coloana vertebrală);

- capacitatea respiratorie afectată secundar;

- existenţa tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;

- în raport de gestualitatea şi deservirea necesară;

- capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;

- limitarea prehensiunii şi manipulaţiei;

- capacitatea de autoservire.

** Selectarea se face în funcţie de anomalie, structura afectată şi cauzele care le-au determinat (etiologia lor).

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate

Fără restricţii

HANDICAP MEDIU

Orice activitate

Fără restricţii

HANDICAP GRAV

Locuri de muncă fără solicitare posturală sau/si gestuală, fără deplasări în teren, în funcţie de structura/structurile afectate cu limitările funcţionale secundare.

- Asigurare de mijloace compensatorii (protetice, ortetice etc.), adaptate în raport de secvenţele muncii (pense, cârlige etc.) în raport de membrul sau membrele afectate;

- Mijloace speciale de deplasare (baston, cadru, scaun rulant, maşini adaptate etc.);

- Reorganizarea procesului de producţie, adaptarea locuinţei pentru a facilita integrarea socială;

- Sprijin pentru activităţile cotidiene - instrumentale în cazul persoanelor cu deficienţe grave.

HANDICAP ACCENTUAT

2.Hemofilia A şi B*

* Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Examen ortopedic;

- Examen radiografic, segment afectat şi, eventual, contralateral, în funcţie de limitarea funcţională secundară (articulaţii, coloană vertebrală);

- CT (eventual - în funcţie de structura afectată);

- RMN;

- Testări biometrice;

- Testarea mobilităţii articulare;

- Examen oscilometric;

- Examen eco - Doppler;

- Spirometrie;

- Determinarea factorilor plasmatici ai coagulării:

- factorul VIII,

- factorul IX.

În formele uşoare, fără tulburări hemoragice.

- În formele medii cu sângerări minore, fără determinări articulare sau

- În formele cu artropatii necomplicate care necesită tratament antihemofilic periodic.

- În formele severe cu artropatii cronice, cu modificări reversibile ale mecanicii articulare, are necesită administrări repetate de preparate antihemofilice şi transfuzii frecvente.

- În formele severe cu anchiloze în poziţii vicioase, cu amiotrofii care împiedică autoservirea şi mobilizarea.

NB. În evaluare se va ţine seama şi de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate profesională într-un loc de muncă fără risc de traumatism fizic.

Participare fără restricţii, cu condiţia evitării riscului de accidentare.

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională într-un loc de muncă fără risc de traumatism fizic.

Participare fără restricţii, cu condiţia evitării riscului de accidentare.

HANDICAP ACCENTUAT

- Activităţi fără solicitare fizică mare sau cu risc de traumatizare indiferent de intensitate şi cauze.

- Sunt limitate activităţile care suprasolicită postura ortostatică, deplasările posturale prelungite, menţinerea forţată a unei variante posturale şi cele în mediu cu trepidaţii.

Sprijin pentru:

- asigurarea unui loc de muncă adecvat care să prevină traumatizarea fizică, activarea hemartrozei şi cronicizării artropatiei specifice,

- facilitarea mobilizării (baston, cadru, orteze etc.),

- monitorizarea activităţii medicale (dispensar, administrarea de produse antihemofilice, efectuarea de transfuzii - în funcţie de situaţie).

HANDICAP GRAV

Intensitatea tulburărilor funcţiei locomotorii, ireversibilă, neinfluenţată de tratamentul specific limitează total sau aproape total capacitatea de mobilizare, autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire.

- Sprijin permanent din cauza pierderii capacităţii de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire;

- Sprijin pentru pierderea autonomiei - capacitatea de mobilizare;

- Sprijin pentru facilitarea deplasării în interiorul sau/şi exteriorul locuinţei în funcţie de necesităţi.

- Necesită asistent personal.

3.Colagenoze

a)Poliartrită reumatoidă (PR)*

* Diagnosticul se stabileşte atunci când sunt satisfăcute patru din cele şapte criterii ale Asociaţiei de Reumatologie Americane (ARA):

- redori matinale,

- artrite la trei sau mai multe articulaţii,

- artrita mâinilor,

- artrita simetrică a mâinilor,

- noduli reumatoizi,

- factori reumatoizi în ser,

- semnele radiologice caracteristice.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- VSH crescut;

- Proteina C reactivă crescută;

- Fibrinogen seric crescut;

- Electroforeza:

hipergamaglobulinemie;

- IGM şi IGG mult crescute;

- Factor reumatoizi prezenţi:

- Waler Rose pozitiv,

- Latex: pozitiv;

- Ex radiologic;

- CT-RMN.

În PR la debut:

- redori matinale la nivelul articulaţiilor periferice;

- mobilizarea articulaţiilor periferice fără dureri;

- fără semne obiective patologice;

- testarea mobilităţii articulare (mobilitate normală).

În PR stadiul I, II/III

- moderat active:

- redori matinale;

- dureri la mobilizarea articulaţiilor periferice şi în repaos;

- forţa de prehensiune redusă;

- reducerea medie a mobilităţii articulare;

- testele de activitate (evoluţie) pozitive, dar nu obligatoriu.

În PR forme severe stadiul III şi III/IV:

leziuni distructive cartilaginoase sau osoase; deformări ale degetelor;

subluxaţii;

derivaţii axiale (cubitale ale mâinilor); atrofia muşchilor cu afectarea prehensiunii;

semne radiologice caracteristice şi de laborator specifice; capacitate funcţională limitată;

autoservire parţial afectată.

În PR gravă stadiul V:

leziuni osteoarticulare cu deformări şi anchiloze (degete, pumni, coate, şolduri, genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu deformarea antepiciorului); limitarea aproape totală sau totală a gestualităţii sau/şi a posturii şi deplasărilor posturale; capacitatea de autoservire pierdută.

 

NB. Clasa funcţională I (Steinbrocker) - capacitatea funcţională completă (capacitate normală de a-şi executa profesiunea).

NB. Clasa funcţională II (Steinbrocker) - capacitatea funcţională normală cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii.

NB. Clasa funcţională III Steinbrocker) - permite numai o mică parte din ocupaţiile casnice şi autoservire.

NB. Clasa Funcţională IV Steinbrocker) - infirmitate importantă - persoana imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu foarte mare dificultate.

b)Sclerodermia (afecţiunea ţesutului conjunctiv)

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI*

DEFICIENŢĂ UŞOARA

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Fenomene de tip Raynaud;

- Infiltraţii dure ale feţei, trunchiului, membrelor;

- Teste circulatorii periferice;

- Teste funcţionale renale;

- Teste ventilatorii;

- Biopsie musculară.

Evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii şi de nutriţie, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză.

* În funcţie de forma clinică:

- Progresivă cu sindactilie,

- Progresivă cu tulburări viscerale,

- Progresivă edematoasă.

c)Dermatomiozită**

** Afecţiune în cadrul larg al miopatiilor inflamatorii ideopatice, cu etiologie multifactorială (infecţioasă, autoimună şi vasculo-ischemică-vasculitică).

 

DETERMINAREA PARAMETRILOR FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Edem în 1/2 superioară a feţei;

- Deficit muscular de grade diferite (de la fatigabilitate până la incapacitatea de a ridica braţul şi coapsele);

- Teste enzimatice (transaminaza, creatinfosfokinaza, lactico-dehidrogenaza);

- Traseu EMG caracteristic pentru afectare fibrelor musculare;

- Biopsia - necroze focale.

În conformitatea cu criteriile prezentate la Cap. 4: evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei muşchilor.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Capacitate funcţională completă cu posibilitatea de a executa normal profesiunea.

- Sunt necesare măsuri profilactice:

evitarea frigului, umezelii, curenţilor de aer la locul de muncă;

- Dispensarizare la medicul de familie sau reumatologie, ambulatorii de specialitate pentru controale periodice;

- Profilaxia infecţiilor acute şi tratarea infecţiilor cronice pentru a preveni progresiunea alterărilor funcţionale.

HANDICAP MEDIU

- Capacitate funcţională normală cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii;

- Limitarea gestualităţii profesionale şi a mersului;

- Activităţi cu solicitări fizice reduse fără deplasări posturale pe distanţe mari, fără ridicarea de greutăţi, urcat-coborât scări;

- Unele limitări în activităţile cotidiene, casnice.

- Sunt necesare măsuri profilactice: evitarea frigului, umezelii, curenţilor de aer la locul de muncă;

- Dispensarizare la medicul de familie sau reumatologie, ambulatorii de specialitate pentru controale periodice;

- Profilaxia infecţiilor acute şi tratarea infecţiilor cronice pentru a preveni progresiunea alterărilor funcţionale;

- Măsuri pentru asigurarea unui loc de muncă fără solicitare fizică/trepidaţii, în condiţii de microclimat corespunzător sau

schimbarea locului de muncă, recalificare profesională după caz, în funcţie de vârstă, procesele evolutive şi răspunsul la tratamentul aplicat.

HANDICAP ACCENTUAT

- Capacitate funcţională limitată permiţând numai o parte din activităţile casnice şi autoservirea;

- Imposibilitatea efectuării unor activităţi profesionale în sistem organizat;

- Eventuale activităţi de colaborare în funcţie de deficitul de prehensiune;

- Se va avea în vedere faptul că:

- - se ridică cu greutate de pe scaun, chiar şi cu sprijin,

- - nu poate ridica şi transporta greutăţi,

- - dexteritatea se realizează cu dificultate.

- În general afectarea accentuată a posturii, a deplasărilor posturale (mobilizarea), alternantă posturală, gestualitatea - prehensiunea şi manipulaţia - fac imposibilă participarea la activităţi profesionale;

- Necesită sprijin pentru facilitarea mobilizării (baston, scaun rulant);

- Monitorizare periodică medicală.

HANDICAP GRAV

- Infirmitate importantă - persoana cu handicap imobilizată la pat sau în fotoliu;

- Nu se poate ocupa de propria sa îngrijire sau o face cu foarte multă dificultate;

- Necesită îngrijire şi supraveghere permanentă, nu poate sta confortabil pe scaun, nu se poate ridica din poziţia şezând în cea ortostatică;

- Nu pot păstra ortostatismul nesprijinit şi fără ajutor;

- Nu se pot îmbrăca, dezbrăca, nu-şi pot tăia alimentele;

- Capacitatea de autoservire şi autoîngrijire este afectată major.

- Suplinirea pierderii în totalitate a capacităţii de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire;

- Dependenţa socială permanentă;

- Necesită asistent personal.

 

II.EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂŢII COLOANEI VERTEBRALE*

* Se referă la:

1.Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală şi periferică) - afecţiune inflamatori cronică care afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacro-iliace şi progresează ascendent.

2.Cifoscolioze şi scolioze deformante - idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care împiedică capacitatea respiratorie normală şi/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii)

1.Spondilită anchilozantă (SA)

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

- Examen radiologic**:

- radiografie bazin,

- radiografia altor zone interesate,

- tomografie - TC, RMN

- scintigramă osteo-articulară;

- Investigaţii biologice:

- VSH crescută,

- electroforeză cu hiperalfaglobuline crescute şi uşoară hipergamaglobulinemie,

- proteina C reactivă pozitivă,

- fibrinogen în sânge crescut,

- imunelectroforeză serica IGA crescută,

- factori reumatoizi negativi,

- antigen HLA B27 *** prezent;

- Probe paraclinice:

- testarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaţiilor mari,

- spirometrie,

- examen oftalmologic,

- examen neurologic.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

- Sacroileită gr. IV sau/şi punţi vertebrale între două corpuri vertebrale;

- Fără semne inflamatorii clinice;

- Rectitudinea sau redoarea coloanei DL;

- Mobilitatea coloanei CDL în limite fiziologice sau o reducere cu 40% din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări laterale dreapta şi stânga;

- Semne biologice de inflamaţie (în puseele acute): VSH uşor crescut, fibrinogen uşor crescut, proteina C absentă, antigen HLA B27 pozitiv,

- Fără afectare oculară;

- Fără disfuncţie respiratorie.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Forma centrală:

- generalizarea sindesmofitilor cu formare de punţi la un număr important de discuri vertebrale;

- mobilitatea coloanei CDL: reducere cu 50% din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări laterale, rotaţii;

- redoare matinală coloană CDL persistentă;

- deficienţă ventilatorie restrictivă uşoară;

- fără deficienţă vizuală sau cu deficienţă uşoară.

Forma periferică:

- articulaţii periferice afectate de proces inflamator cronic, frecvent asimetric, cel mai des la genunchi;

- tendinite, fascită plantară,

- mobilitatea articulaţiilor periferice redusă cu 30- 40% din valorile fiziologice;

- semnele biologice moderat crescute;

- antigen HLA B27 pozitiv.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Forma centrală:

- cu prinderea coloanei CDL;

- fixarea coloanei cervicale în flexie în mod ireversibil, în puseele acute; - deficienţă ventilatorie medie de tip restrictiv;

- deficienţă vizuală medie prin sechele de iridociclită;

- afectarea mobilităţii coloanei vertebrale cu peste 70% din valorile fiziologice (urcă şi coboară scările dar cu dificultate)

Forma mixtă:

- cu prinderea coloanei CDL;

- cu prinderea centurilor scapulo-humerale şi coxo-femurale, bilateral;

- deficienţă ventilatorie medie sau accentuată de tip restrictiv;

- deficienţă vizuală medie prin afectare oculară sechelară iridociclitei;

- afectarea funcţionalităţii articulaţiilor periferice până la 80% din valorile fiziologice (se deplasează cu greutate cu baston sau cârje şi pe distanţe mici); Forma periferică:

- cu prinderea articulaţiilor mari: coxo-femurale, genunchi, articulaţia coatelor, pumn şi degete; - afectarea funcţiilor articulaţiilor periferice cu peste 80-85% din valorile fiziologice.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Forma centrală:

- cu prinderea centurilor toracice şi pelviene,

- cu prinderea umerilor (anchiloza în adducţie),

- cu prinderea coxo-femurală bilateral cu tendinţă la anchiloze,

- deficienţă ventilatorie severă de tip restrictiv.

Forma periferică:

- cu anchiloza pumnilor, coatelor - în semiflexie, anchiloza tibio-tarsiană în equin,

- cu deformarea accentuată a antepiciorului.

Forma mixtă:

- forma severă cu/fără afectarea gravă a acuităţii vizuale.

NB.

Persoanele cu SA stadiul IV se deplasează cu mare dificultate şi sprijinite. Sunt în imposibilitatea realizării activităţilor vieţii zilnice de autoservire şi îngrijire. Necesită asistent personal.

** Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcţie de evoluţie, în:

- Sacroileită gr. III (moderată): scleroză şi osteocondensare ale articulaţiilor;

- sacroileită grad IV: anchiloză cu dispariţia spaţiilor articulare;

- apariţia de punţi intervertebrale (iniţial D11-D12, L1-L2) - sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează - aspect "trestie de bambus";

- afectarea articulaţiilor interapofizare cu tendinţă la pensare şi anchiloze care pot lua aspect de "şină de tramvai"

*** Antigenul HLA B27: are semnificaţie predispozantă pentru afecţiune; este prezent la 80 - 90 % dintre persoane.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate profesională.

Pot desfăşura activităţi fizice, nu au probleme cu mobilizarea, urcatul şi coborâtul de scări şi ridicarea de greutăţi. Pot desfăşura activităţi casnice (sociale şi ale vieţii zilnice)

Participare fără restricţie, necesită:

- monitorizare medicală,

- controale periodice,

- cure balneare şi

- program de kinetoterapie.

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională cu evitarea suprasolicitărilor gestuale, posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăţi, într-un mediu adecvat, fără curenţi de aer, variaţii termice, trepidaţii.

- Asigurarea unui loc de muncă accesibil pentru prevenirea evoluţiei spre stadii superioare;

- Sprijin din partea angajatorilor şi al familiei pentru aplicarea măsurilor profilactice:

- dispensarizare medic de familie sau serviciul de reumatologie,

- program de kinetoterapie (gimnastică medicală),

- eventual schimbarea locului de muncă pentru activităţi fără eforturi fizice, fără ortostatism prelungit, în mediu cu curenţi de aer, umezeală, poziţii vicioase - fixe în timpul muncii.

HANDICAP ACCENTUAT

- Activităţi fără suprasolicitare posturală, fără deplasări prelungite sau care să impună variante posturale;

- Activităţi fără suprasolicitare fizică şi vizuală.

În general au redusă capacitatea de efectuare a oricărei activităţi profesionale organizate, cu program normal,

- Au limitată posibilitatea de a realiza majoritatea activităţilor necesare vieţii zilnice şi pentru cele de autoservire (ex: aplecat, îmbrăcat/dezbrăcat, transport greutăţi);

- Au limitată capacitatea de mobilizare (se deplasează cu greutate cu baston) precum şi posibilitatea de menţinere îndelungată a poziţiei ortostatice sau şezânde şi a variantelor posturale;

- Capacitatea de efort fizic - redusă.

Participare în condiţii de monitorizare medicală şi profesională:

- Internare în secţii de reumatologie în puseele acute, pentru tratament particularizat şi controlat;

- Dispensarizare medic de familie sau specialist reumatolog pentru control periodic;

- Program de kinetoterapie la domiciliu sau dispensar, ambulatoriu de specialitate;

- Schimbarea locului de muncă sau orientare pentru munci fără efort fizic, ortostatism prelungit, frig, curenţi de aer, umezeală, poziţii vicioase, suprasolicitarea vederii.

În timpul muncii:

- Sprijin din partea angajatorilor pentru asigurarea unui loc de muncă adaptat;

- Ajutor din partea familiei pentru realizarea unor activităţi necesare îngrijirii şi gospodăririi (vieţii cotidiene).

HANDICAP GRAV

- Pierderea totală a capacităţii de muncă, de autoservire sau/şi de orientare spaţială;

- Limitarea majoră a capacităţii de mobilizare;

- Limitarea majoră a posibilităţii de realizare a activităţilor vieţii cotidiene, instrumentale şi de autoîngrijire.

- Necesită asistent personal;

- Necesită sprijin pentru obţinerea unor mijloace de deplasare (baston, fotoliu rulant etc.)

- Asistenţă medicală la domiciliu, particularizată.

2.Cifoscolioze idiopatice

 

DETERMINAREA PARAMETRILOR FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

 

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Radiografii coloană vertebrală, umeri şi şold, în raport de consecinţele secundare;

- Tomografie (TC), RMN;

- Examen ortopedic;

- Examen neurologic;

- Testarea mobilităţii coloanei vertebrale;

- Testarea mobilităţii articulaţiilor mari;

- Probe ventilatorii.

Încadrarea în grad de handicap se realizează în raport de existenţa şi intensitatea tulburărilor de postură, locomotorii, respiratorii şi motorii - conform criteriilor stabilite în afectarea structurilor respective.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

 

HANDICAP ACCENTUAT

Activităţi accesibile şi participare efectivă în funcţie de intensitatea deficienţei funcţionale şi gradul de handicap prezentate în afectarea funcţiilor motorii, statice şi locomoţiei.

Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă accesibile, concomitent cu monitorizarea medicală adecvată pentru prevenirea consecinţelor secundare.

HANDICAP MEDIU

HANDICAP UŞOR

HANDICAP GRAV

III.EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR MOTORII (A STATICII ŞI MOBILITĂŢII - LOCOMOŢIEI SAU/ŞI GESTUALITĂŢII)

1.Amputaţii*

* Se referă la:

a)Amputaţii congenitale, contractate precoce (copilărie-adolescenţă), unilateral sau bilateral de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulaţie membru pelvin, dezarticulaţie membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu protezabile.

b)Amputaţii de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă şi statut.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

Examen ortopedic;

Examen radiologic:

- bont,

- articulaţia suprajacentă, contralateral, coloană vertebrală, în funcţie de localizare, pentru evaluarea consecinţelor handicapului locomotor;

Testarea bontului;

Testarea funcţionalităţii protezei şi a membrului/membrelor;

Indici oscilometrici;

Testări biometrice particularizate structurii afectate;

Testarea mobilităţii articulare;

Testări musculare;

Testarea mobilităţii coloanei vertebrale.

Fără deficienţe

Infirmitate locomotorie

Amputaţie totală sau parţială a degetelor de la unul sau ambele picioare;

Se va evalua în funcţie de tulburările secundare.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Deficienţă locomotorie uşoară:

Amputaţie Lisfrank,

Amputaţie Chopart,

Deficienţă de manipulaţie uşoară:

Lipsa prin amputaţie a 1-3 degete (în afara policelui);

Lipsa ultimilor falange de la toate degetele de la o mână.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Deficienţă locomotorie medie:

Amputaţie gambă unilaterală (la orice nivel);

Amputaţie coapsă - bont protezat, proteză funcţională, fără consecinţe secundare.

Deficienţă de manipulaţie medie:

Lipsa degetelor de la o mână;

Dezarticulaţie radio-carpiană;

Amputaţia membrului toracic: antebraţ-braţ, de la diferite nivele, în raport de vârstă, cauză şi cu gestualitatea şi deservirea necesară.

NB. Pentru perioade limitate, în vederea adaptării la unimanualitate, transfer gestualitate - handicap accentuat.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Deficienţă locomotorie accentuată:

Amputaţie coapse - bont greu protezabil sau neprotezabil sau cu proteză nefuncţională;

Dezarticulaţie coxo-femurală;

Amputaţie bilaterală membru pelvin, de la nivelul gambelor - protezate, proteze funcţionale;

Deficienţă de manipulaţie accentuată:

Dezarticulaţie scapulo-humerală;

Amputaţia membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Imposibilitatea realizării ortostatismului - deficienţă locomotorie gravă:

Lipsa prin amputaţie a ambelor coapse, protezate sau neprotezate;

Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin asociat cu anchiloza membrului pelvin opus;

Lipsa prin dezarticulaţie sau prin amputaţie a unui membru pelvin, cu amputaţie sau dezarticulaţie de membru toracal;

Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine de la nivelul gambelor - protezate ineficient sau neprotezate.

NB. Pentru perioade limitate în vederea protezării şi adaptării la proteză.

Imposibilitatea realizării gestualităţii şi manipulaţiei:

Amputaţii ambele membre toracice de la diferite nivele cu/fără redori strânse ale articulaţiilor.

NB. Amputaţii cu dificultăţi de realizare a ortostatismului, mersului ori gestualităţii.

În evaluarea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:

Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie:

a)distrugerea unui membru prin strivire,

b)pierderea vascularizaţiei,

c)gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii),

d)durere severă de pcauză circulatorie,

e)tumori maligne,

f)infecţie necontrolabilă terapeutic;

Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe;

Nivelul amputaţiei, la membrul sau membrele afectate.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate profesională fără limitări, cu excepţia celor care solicită gestualitate fină, de precizie.

Participare fără restricţii.

Necesită schimbarea locului de muncă în cazul unor profesiuni (ex: pianist, violonist s.a.).

HANDICAP MEDIU

Orice profesie cu excepţia celor care solicită:

- ortostatism şi deplasări posturale prelungite,

- bimanualitate.

Asigurarea unui loc de muncă accesibil.

Formare şi îndrumare profesională în funcţie de vârstă persoanelor care şi-au pierdut bimanualitatea, cu referire la muncile manuale - necalificate.

Asigurare cu proteze, orteze, proteze estetice diferenţiate în vederea activării în viaţa socială fără restricţii.

HANDICAP ACCENTUAT

- Locuri de muncă fără solicitare fizică, fără deplasări şi variante posturale sau/şi gestuale, în funcţie de deteriorările morfofuncţionale.

NB. În elaborarea programelor de recuperare se vor avea în vedere:

- localizarea şi nivelul amputaţiei,

- cauzele care au produs-o,

- eficienţa protezării,

- vârsta,

- pregătirea generala şi profesională - în funcţie de care se recomandă:

- schimbarea locului de muncă sau - formare profesională pentru munci statice, accesibile handicapului postural sau/şi de gestualitate.

Furnizare de mijloace protetice, de adaptare a utilajelor, reorganizarea muncii la nevoie, cu atribuirea sarcinilor ce nu pot fi îndeplinite altor membri ai colectivului.

Pentru deficienţii locomotori posturali:

În afara protezării adecvate şi adaptării locului de muncă astfel încât sa nu fie solicitată postura pe care nu o poate realiza, se recomandă facilitarea prin mijloace suplimentare de sprijin (scaune adaptate ergonomic) sau permiterea cu uşurinţă a modificărilor posturale impuse de muncă, prin balustrade sau mânere de sprijin.

Transferul unor comenzi ale maşinii de la picior la mână sau automatizarea comenzilor respective.

Pentru cei care au asociată afectarea mobilităţii coloanei vertebrale: sisteme mecanice de manevrare a greutăţilor şi cărucioare de transport de înălţimea bancului de lucru astfel încât transferul greutăţilor de pe cărucior pe banc şi invers să se facă prin alunecare.

Pentru persoanele cu deficienţă fizică cu afectarea gestualităţii:

Este posibilă, dupa caz, protezare sau ortezare, eventual proteze de muncă adaptate în raport cu secvenţele muncii (pense, cârlige etc.), schimbarea lateralităţii şi adaptări ale utilajului, ca de pildă transferul comenzilor de la o mână la alta sau de la mână la picior, schimbarea sistemului de pârghii ale comenzilor pentru scăderea efortului fizic.

HANDICAP GRAV

Idem handicap accentuat

- Idem handicap accentuat;

- Dupa protezare, adaptare la proteze/orteze:

- asigurarea de mijloace de deplasare pentru persoanele cu deficienţă posturală (baston sau cadru pentru cele cu amputaţii unilaterale, fotoliu rulant, cărucioare pentru cele cu amputaţii bilaterale);

- asigurarea de mijloace de autoservire sau/şi de muncă pentru cei cu pierderea bilaterală a gestualităţii;

- sprijin total pentru îngrijire şi activităţile cotidiene, de autogospodărire.

Necesită asistent personal.

2.Afecţiuni neurologice*

* Se referă la:

a)Afecţiuni neurologice congenitale sau contractate precoce cu tulburări posturale şi gestuale de intensitate variată, de exemplu:

- malformaţii congenitale (ex: mielomeningocelul, porencefalia, hidrocefalia, microcefalia);

- sechele neurologice (pareze, paralizii etc.) - după meningoencefalopatii infantile;

- leziuni traumatice ale SNC;

- sechele dupa sindrom ischemic medular cu parapareze sau plegii, tertrapareze sau tetraplegii, monopareze sau monoplegii;

- sechele după traumatisme cerebrale severe;

- paralizii de plex brahial;

- leziuni de nervi periferici care produc tulburări de manipulaţie, uni sau bilaterale;

- tulburări neurologice sechelare cu deficit tip bi-tri-tetraparetic/plegic cu/fără tulburări trofice, afectând deplasarea şi gestualitatea normală sau tulburări de tip epileptic ori alte tulburări de focar;

- sechele după poliomielită şi afecţiuni medulare infecţioase;

- paralizii cerebrale: ex. hemiplegie-hemipareza infantilă, paraplegie-parapareză spastică infantilă, boala Little;

- tumori cerebrale benigne care determină prin extensie tulburări de focar, tumori maligne.

b)Accidentele vasculare cerebrale (A VC): hemoragice, trombotice sau embolice, cu diverse localizări, cu deficite locomotorii secundare, disfazie/afazie sau/şi tulburări sfincteriene indiferent de vârstă şi statut, la persoanele cu:

- Sechele A VC care au drept cauze o malformaţie congenitală vasculară;

- Sechele A VC embolice după valvulopatii reumatismale contractate precoce sau congenitale;

- Sechele A VC din angiocardiopatiile congenitale;

- Sechele A VC din cardiomiopatiile primitive (idiopatice sau primare);

- Sechele A VC din HTA reno-vasculară;

- Deficite motorii din afecţiunile hemoragipare (cuagulopatii, trombocitopenii s.a.), din afecţiuni hematologice (policitemia vera);

- Deficite motorii ale unor neoplazii - primar sau secundar cerebrale - de sistem nervos, osteoarticular, părţi moi.

c)Parapareze/paraplegii, tetrapareze/tetraplegii, monopareze/monoplegii - indiferent de etiologie (traumatică, vasculară, infecţioasă, tumorală, degenerativă etc.), indiferent de vârstă şi statut.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

Examen neurologic;

Eco Doppler;

CT, RMN cerebral;

Examen oftalmologic (acuitate vizuală, campimetrie, fund de ochi);

EKG;

EEG;

Glicemie,

Teste de coagulare;

Hemoleucogramă completă;

Angiografie carotidiană;

Echocardiografie.

Se stabilesc în funcţie de structura/structurile afectate.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Deficit motor minim la un membru sau care nu afectează prehensiunea, manipulaţia.

Tulburări de coordonare şi echilibru uşoare.

Se poate deplasa, mersul fiind posibil dar cu oscilaţii.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare dar care nu afectează desfăşurarea activităţilor vieţii cotidiene sau profesionale;

Se deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi sau cu dificultate moderată pe distanţe scurte, dar fără sprijin, putând desfăşura activităţi profesionale normale, în funcţie de natura profesiei.

Deficit motor la un membru superior care afectează minimum mobilitatea, gestualitatea şi prehensiunea.

Dificultăţi de coordonare şi de manipulaţie neinfluenţate de deficitul motor. Se poate deplasa fără sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, cu oscilaţii (vezi criteriile de la afectarea funcţiei de coordonare).

Tulburări uşoare de vorbire: dizartrie, balbism, alte tulburări ale vorbirii specifice unor afecţiuni neurologice (vezi criteriile de la afecţiunile respective: boala Parkinson, miastenia gravis s.a.).

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Deficienţă locomotorie accentuată. Se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate. Nu poate realiza mersul normal, nici chiar pe distanţe scurte.

Deficit motor total al unui membru superior ce afectează activitatea profesională şi cea cotidiană sau deficit motor bilateral moderat.

Tulburări accentuate de coordonare: se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu bază de susţinere lărgită, cu tendinţă la deviaţii în cazul asocierii unor tulburări vestibulare de intensitate medie (vezi criteriile de la afectarea funcţiilor de coordonare).

Tulburări de vorbire de tipul afaziei expresive moderate.

Permite, în cazul în care nu se asociază deficit de locomoţie, de manipulaţie, de coordonare, exercitarea activităţilor vieţii cotidiene şi, eventual, efectuarea unor activităţi specifice profesiunii.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Deficit grav de locomoţie:

- persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin nici fără sprijin, fiind dependentă de un mijloc de transport adecvat (fotoliu rulant, alte dispozitive) sau este imobilizat la pat;

- nu îşi poate îndeplini activităţile vieţii cotidiene, nu-şi poate asigura existenţa prin activitatea pentru care a fost pregătită;

- nu se poate autoservi;

- necesită asistent personal.

NB. Persoanele cu paraplegii, parapareze forte pot presta activităţi legate de capacitatea şi de pregătirea intelectuală, beneficiind de o asistenţă socială adecvată şi de prezenţa asistentului personal deoarece necesităţile sunt mult sporite din punct de vedere material, social, psihologic etc.

NB. Structurile afectate indiferent de data contractării, cauză, localizare, pot determina tulburări:

- ale staticii, mobilităţii - locomoţiei sau/şi ale manipulaţiei (gestualităţii) sau/şi de coordonare şi echilibru sau/şi de vorbire,cu implicaţii diferite, în funcţie de predominanta lor şi limitarea la viaţa socială, comunitara şi familiala.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice muncă cu program normal, cu evitarea celor care impun activitatea la înălţime.

Participare fără restricţii cu condiţia monitorizării medicale, evitarea activităţii la înălţime sau care impune variaţii posturale mari şi deplasări pe distanţe mari.

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională - loc de muncă fără suprasolicitare posturală, activităţi preponderent statice, fără deplasări posturale, fără suprasolicitare fizică şi psihică, în condiţii de confort organic, fără relaţii cu publicul dacă sunt asociate tulburări de vorbire.

Sprijin pentru asigurarea locului de muncă adecvat în vederea desfăşurării activităţii cu program normal sau redus sau, dacă nu este posibil, schimbarea locului de muncă;

Monitorizare medico-socială.

HANDICAP ACCENTUAT

În general nu pot presta activităţi profesionale datorită intensităţii afectării funcţiilor motorii sau/şi de manipulaţie, coordonare, vorbire;

În cazul deficitelor motorii de tip paraparetic, tetraparetic, sunt posibile activităţi adaptate, cu solicitări fizice reduse, fără deplasări posturale, în condiţii de confort organic.

Asigurare mijloace de deplasare (baston, cârje, cadru, fotoliu rulant - în funcţie de intensitatea deficitului motor la membrele superioare sau/şi inferioare);

Asigurare dispozitive de mers (orteze) în special pentru persoanele cu sechele după afectări de neuroni motori periferici;

Sprijin familial şi comunitar (în funcţie de caz şi situaţie) pentru efectuarea unor activităţi cotidiene şi de îngrijire.

HANDICAP GRAV

Intensitatea afectării funcţiei motorii face imposibilă desfăşurarea oricăror activităţi profesionale, activităţi cotidiene, de autoîngrijire, autogospodărire;

În cazul persoanelor cu parapareze forte, paraplegii, fără afectarea funcţiilor intelectuale (în situaţii particulare) este posibil şi indicat acces pentru prestarea profesiunilor cu pregătire superioară, activităţi legate de pregătirea intelectuală, în ritm liber, beneficiind de asistent personal.

Necesită asistent personal.

Monitorizare medicală la domiciliu pentru recuperare (CFM) şi pentru prevenirea leziunilor de decubit.

Asigurarea mijloacelor de transport adecvat (cărucioare - alte dispozitive) sau de mobilizare (fotoliu rulant).

Pentru cei care sunt încadraţi în muncă şi folosesc fotoliul rulant - este necesară ajustarea bancului de lucru şi a spaţiului de sub banc, precum şi eliberarea căilor de acces pentru a permite persoanei cu handicap să ajungă la locul de muncă.

Organizarea planului de lucru astfel încât să regăsească în aria de muncă materia primă şi uneltele necesare.

3.Afecţiuni demielinizante - degenerative*

* Se referă la leuconevraxită: sinonime - scleroză în plăci, encefalopatie diseminată cronică, encefalopatie periaxială difuză, boală Devic (oftalmoneuromielită), indiferent deforma clinică.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Examen neurologic**;

- Examen oftalmologic; (AV, campimetrie, FO);

- ENG;

- PEV auditive şi vizuale;

- Diplopie provocată;

- Imunoglobulină G în LCR şi sânge;

- RMN, CT.

În formele oligosimptomatice cu:

- Sindrom bipiramidal frust;

- Sindrom vestibular frust;

- Sindrom cerebelos frust, susţinute pe

examen RMN sau CT.

În formele clinice cu perioade de remisiune, cu tulburări uşoare şi medii de mers

- deplasare posibilă fără sprijin, cu menţinerea:

- sindromului piramidal,

- sindromului vestibular,

- sindromului cerebelos,

Parametrii funcţionali confirmă afecţiunea demielinizantă (modificări FO, PEV, diplopie, ENG, RMN, CT, ImG în sânge şi LCR)

În formele clinice cu evoluţie progresivă sau cu pusee acute frecvente:

tulburări accentuate de mers, mers dificil, uneori cu sprijin unilateral;

tulburări de echilibru;

tulburări de coordonare;

tulburări de manipulaţie; sindromul piramidal tip paretic;

cerebelo-vestibular; tulburări vizuale (diplopie, modificări CV);

tulburări de sensibilitate.

În formele cu evoluţie continuă care conduc la pierderea autonomiei locomotorii, făcând dependentă persoana de o altă persoană (parţial sau total), datorită:

a. sindromului piramidal variat:

- hemiplegie dr/stg,

- paraplegie-parapareză accentuată,

- tetrapareză - tetraplegie;

b. sindromului vestibulo-cerebelos cu tulburări de statică şi echilibru grave.

** Examen neurologic complet cu precizarea formei de evoluţie şi a sindroamelor afectate, respectiv sindromul pur sau combinate.

NB. Diagnosticul pozitiv se susţine pe:

- simptome şi tulburări tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni, combinaţii de semne subiective şi obiective;

- diagnosticul să cuprindă forma clinică de evoluţie şi sindroamele respective (combinate sau pure).

Forme clinice:

- forme cu recăderi şi remisiuni,

- forma primar generalizată,

- forma secundar progresivă.

Sindroame:

Sindromul motor:

- paraparetic (paraplegic) spastic,

- hemiparetic (hemiplegic) spastic,

- monoparetic sau tetraparetic (tetraplegic) spastic.

Sindromul ataxic:

- ataxie prin tulburări cerebeloase;

- ataxie prin tulburări vestibulare;

- ataxie prin tulburări de sensibilitate profundă.

Semne oculare caracteristice:

- oftalmopareze;

- tulburări de acuitate vizuală şi câmp vizual;

- modificări FO: decolorare papilară globală sau numai temporală (mai frecvent).

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Activităţi cu program normal în locuri de muncă care nu impun deplasări posturale prelungite sau o gestualitate rapidă şi cu precizie.

Asigurarea unui loc de muncă accesibil în poziţie dominant şezând, fără suprasolicitare fizică şi ritm impus.

Monitorizarea medicală pentru prevenirea agravării deficitului motor, vestibular şi cerebelos.

HANDICAP MEDIU

Activităţi cu program normal sau redus, cu solicitări mici sau medii, fără ritm impus, care nu solicită mişcări de precizie şi rapide din partea membrelor superioare şi inferioare, într-un microclimat de confort organic.

Participare cu condiţia asigurării unor locuri de muncă fără solicitări fizice mari, deplasări posturale prelungite şi gestualitate rapidă şi de precizie;

Monitorizare permanentă pentru prelungirea duratei remisiunii şi pentru prevenirea apariţiei puseelor acute.

HANDICAP ACCENTUAT

În general, intensitatea tulburărilor funcţionale limitează prestarea oricărei activităţi profesionale organizate. Pot, eventual, efectua activităţi de colaborare în ritm liber, cu efect psihoterapeutic; Este conservată capacitatea de autoîngrijire.

Pentru persoanele cu pregătire superioară: sprijin pentru efectuarea unor activităţi de colaborare în funcţie de posibilităţile psiho-fizice şi de suportul familial;

Sprijin pentru obţinerea mijloacelor de deplasare (baston, cârje, scaun rulant s.a.), parţial pentru activităţile de autoîngrijire şi autogospodărire şi pentru monitorizarea medico-socială.

HANDICAP GRAV

Datorită intensităţii tulburărilor de postură, de mers, gestualitate sau/şi de vedere, nu pot presta nici o activitate; Capacitatea de autoservire parţial/total afectata;

Capacitatea de mobilizare: de la mers cu sprijin bilateral prin forţe proprii, până la imobilizare;

Limitarea gestualităţii până la imposibilitatea executării unor mişcări cu membrul respectiv;

Afectarea vederii până la cecitate relativă şi absolută.

Necesită asistent personal.

Asigurarea de mijloace de mobilizare (cadru, fotoliu rulant, cărucior) pentru deplasare în cadrul locuinţei;

Dispensarizarea medicală (la domiciliu sau, când este necesar, la serviciul de specialitate).

 

IV.EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR MUŞCHILOR*

* Se referă la:

1.Neuromiopatii: afectarea unităţii motorii (a fibrei musculare striate), a plăcii neuro-musculare, nervului motor şi nervului motor spinal - cu amiotrofii şi determinare genetică:

a)DMP:

- Forma severă (Duchenne,)

- Forma benignă (Becker);

b)Fenotipul Duchenne - forma centurilor;

c)DMP forma:

- Facio-scapulo-humerală,

- Distală,

- Oculo-faringiană.

2.Miotonii (determinate genetic) - este implicat un deficit de membrană celulară:

a)miotonia congenitală (Thompson),

b)distrofia miotonică (Steinert).

3.Polimiozita primitivă (cu leziuni musculare de tip inflamator)

4.Miastenia (boala sinapsei neuro-musculare)

5.Boli degenerative şi heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ):

a)amiotrofia neuronală Charcot - Marie Tooth,

b)scleroza laterală amiotrofică (SLA),

c)eredoataxia spinocerebeloasă Friedreich,

d)heredo-ataxia cerebeloasă Pierre Marie.

6.Anomalii şi malformaţii musculare congenitale, dacă împiedică statica şi locomoţia (de ex: hipertrofii, redori, refracţii musculare mutilante).

1.Evaluare grad de handicap în distrofia musculară progresivă (DMP) şi formele ei

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

Examen neurologic:

- deficit motor în funcţie de forma clinico-genetică, indiferent dacă debutul este distal sau proximal, afectarea grupelor musculare se generalizează;

Deficitul motor are ca expresie:

- amiotrofii progresive-simetrice;

- retracţii tendinoase;

- ROT vii.

Paraclinic:

- creşterea activităţii unor enzime glicolitice (de ex: LDH);

- biopsia musculară este sugestivă, evidenţiază modificări de tip miogen;

- EMG:

- absenţa activităţii bioelectrice spontane,

- diminuarea amplitudinii maxime a traseelor;

- reducerea duratei medii a potenţialelor.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Deficit motor frust.

Amiotrofii simetrice distal şi proximal nesemnificative.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Deplasarea cu dificultate prin scăderea performanţei de ortostatism şi mers prelungit şi prin tulburări de precizie şi viteză a mişcărilor.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Deplasare cu mare dificultate prin forţa proprie, nesprijinit şi cu sprijin.

Imposibilitatea efectuării aproape a oricărei gestualităţi profesionale.

Dificultăţi de respiraţie.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Persoana nedeplasabilă prin forţa proprie.

Tulburări de gestualitate bilateral.

Pierderea capacităţii de autoservire.

Tulburări mari de deglutiţie şi respiraţie.

2.Evaluare grad de handicap în miotonii*

* Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxării musculare după contracţie voluntară, fenomenul diminuând progresiv după repetarea contracţiei voluntare (fenomen de încălzire).

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

În miotonia Thompson

Examen neurologic:

- distribuţia fenomenului mitotonic la flexorii degetelor, muşchii policelui, a musculaturii orbiculare, pleoape şi pe parcursul evoluţiei - hipertrofii musculare difuze la toate grupele musculare, cu predominanţă la membrele inferioare (aspect halterofil).

Examen paraclinic:

- EMG: creşterea progresivă a amplitudinii potenţialelor cu o frecventă de 40/50 cicli/sec (criteriul patognomonic = fenomen de încălzire)

În distrofia miotonică Steinert

Examen neurologic:

- amiotrofii musculare distale la membrele superioare şi inferioare;

- muşchii fonatori, cu modificarea vocii;

- muşchiului cardiac;

- atrofie gonadică.

Examene paraclinice:

- microscopia electronică evidenţiază afectarea arhitecturii miofibrilelor, care apar şterse;

- microscopia optică evidenţiază alternanţa de fibre musculare atrofiate cu fibre hipertrofiate, dezorganizarea miofibrilelor;

EMG - descărcări spontane repetitive, în salve, asociate cu modificări ale unităţii motorii de tip miopatic;

Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP sunt scăzute sau normale).

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

În formele uşoare cu manifestări fruste care nu afectează capacitatea fizică de prestaţie.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Scăderea forţei musculare distale la membrele superioare;

Oboseală precoce;

Scăderea forţei şi vitezei de executare a mişcărilor;

Scăderea capacităţii fizice de prestaţie la efort, manipularea de greutăţi.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Deplasare cu dificultate;

Tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilateral;

Tulburări de vedere şi de vorbire.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

În formele clinice cu evoluţie îndelungată care conduc la deplasarea dificilă sau la imobilizare datorită atrofiilor musculare marcate, cu tulburări respiratorii, tulburări de deglutiţie, fonaţie, alimentaţie.

3.Evaluare grad de handicap în polimiozită primitivă*

* Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator.

Sunt delimitate trei tipuri de polimiozită:

a)Polimiozita primitivă incompletă,

b)Polimiozita din colagenoze - trebuie luate în considerare criteriile stabilite pentru afecţiunile respective,

c)Polimiozita paraneoplazică - trebuie luate în considerare criteriile stabilite pentru afecţiunile respective.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

EMG = caracterizată printr-un traseu constând din activitate bioelectrică spontană reprezentată de potenţiale de fibrilaţie, potenţiale polifazice care apar la contracţii voluntare, activitate repetitivă cu frecvenţă rapidă, evocate de stimularea mecanică a muşchilor.

AP: aspect histologic greu de diferenţiat de cel al distrofiilor musculare.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Criterii de încadrare în grad de handicap asemănătoare cu cele din distrofia musculară progresivă, cu precizarea că evoluţia este ondulantă cu agravări şi remisiuni spontane şi terapeutice

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

4.Evaluare grad de handicap în miastenie*

* Este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă şi defect al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează, parţial sau total în repaos şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

Clinic:

- deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresivă a muşchiului care face efortul şi prin diminuarea progresivă a forţei, iar repaosul reface forţa musculară;

- o caracteristică a fenomenului miastenic = deficitul miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei;

- ROT prezente sau uşor diminuate.

Paraclinic:

- proba de efort, care caracterizează sau evidenţiază deficitul motor;

- testul cu miostin sau tensilon ameliorează deficitul dar de scurtă durată;

- EMG: cu stimularea nervului cubital şi culegerea potenţialului evocat din eminenţa hipotenară.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

NB. La încadrarea în grad de handicap trebuie să se ţină seama de intensitatea deficitului miastenic, care se poate manifesta prin:

1. tulburări oculare (strabism, diplopie, ptoza palpebrală şi chiar imposibilitatea convergenţei);

2. tulburări de fonaţie (disfonie, nazonare, dizartrie), care apar sau se accentuează la efort;

3. tulburări de deglutiţie, la început pentru solide, apoi lichide şi în cazuri grave pentru salivă;

4. tulburări de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin precoce, pot merge până la deficit total şi se pot asocia cu căderea mandibulei;

5. atingerea musculaturii faciale, deformarea mimicii (facies-ul miastenic caracteristic);

6. afectarea musculaturii cefei, trunchiului şi membrelor poate să producă:

- căderea capului - necesită menţinerea bărbiei cu mâna,

- trecerea din clinostatism la ortostatism, poate fi imposibilă sau se execută cu dificultate (cu efort mare),

7. interesarea membrelor inferioare se remarcă iniţial la urcatul şi coborâtul scărilor, iar ulterior şi la mersul pe nivel plat,

8. tulburări respiratorii: exprimate prin dispnee, sunt obiectivate de reducerea capacităţii vitale.

Deficitul miastenic, indiferent de manifestare, se poate ameliora la tratamentul medicamentos corespunzător.

Gradul de handicap se evaluează în funcţie de intensitatea deficienţelor funcţionale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul medicamentos specific.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

5.Evaluare grad de handicap în afecţiunile degenerative şi heredo - degenerative ale SNC

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

a) Amiotrofia neuronală Charcot - Marie Tooth:

- atrofii musculare simetrice distale:

- la membrul inferior aspect de picior de cocos;

- la membrul superior 1/3 inferioară antebraţ - aspect de atrofii în mănuşă

- tulburări de sensibilitate de tip polinevritic;

- tulburări vegetative - hipersudoraţie;

- tulburări endocrine (insuficienţă gonadică);

- examen bioptic: atrofii musculare de tip neuronal alternând cu zone hipertrofice.

b) Scleroză laterală amiotrofică (SLA):

- amiotrofii distale, simetrice, progresive;

- semne piramidale (spasticitate osteo-tendinoasă, Babinschi prezent);

- fenomene bulbare (tulburări de fonaţie, de deglutiţie, atrofii ale limbii, atrofii simetrice ale feţei);

- EMG: aspect = denervare;

- microscopie electronică: întreru/pperi la nivelul miofibrilelor, ştergerea arhitecturii, depozit de glicogen;

- microscopia optică: depozite de lipofuscină.

c) Eredoataxia spinocerebeloasă Freidreich:

- ataxie cerebeloasă (mers ebrios, cu bază de susţinere lărgită,dizartrie,vorbire lentă, ROT abolite precoce); - amiotrofii distale (aspect picior de cocos sau picior scobit);

- EMG aspect de denerevare;

- biopsie: aspect de degenerescentă axonală

d) Eredoataxia cerebeloasă Pierre Marie: asemănător eredoataxiei Freidreich, cu semne piramidale mai evidente şi tulburări de sensibilitate profundă mai reduse, ROT vii.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Scăderea uşoară a performanţelor de ortostatism şi mers prelungit, în precizia şi viteza mişcărilor (realizarea gestualităţii).

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Mobilizare cu greutate;

Scăderea performanţelor de ortostatism şi mers prelungit;

Scade precizia şi viteza mişcărilor (afectarea medie a manipulaţiei şi gestualităţii).

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Persoana se deplasează cu mare dificultate prin forţa proprie, nesprijinit şi cu sprijin;

Nu poate efectua eficient gesturi profesionale, cele cotidiene sunt păstrate;

Dificultăţi de respiraţie.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

În formele cu evoluţie îndelungată care duc la:

deplasarea dificilă sau la imobilizare datorită atrofiilor musculare sau/şi la

tulburări marcate de respiraţie,

tulburări marcate de deglutiţie,

tulburări marcate de alimentaţie,

imposibilitatea realizării activităţilor de autoîngrijire şi autogospodărire.

6.Evaluare grad de handicap în malformaţii musculare*

* Se referă la persoane cu anomalii şi malformaţii congenitale sau contractate precoce (copilărie - adolescenţă), de ex: hipertrofii, redori, refracţii musculare mutilante, care împiedică statica şi locomoţia.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

Teste biometrice şi musculare;

Dinamometrie pentru aprecierea forţei musculare - în funcţie de localizare şi tipul de sechelă.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Încadrarea în grad de handicap se realizează în funcţie de limitarea sau pierderea capacităţii de realizare a staticii, mobilităţii sau/şi gestualităţii. Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite pentru persoanele cu miopatii.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

 

 

 

HANDICAP UŞOR

Orice activitate profesională cu evitarea celor care necesită gestualitate cu viteză şi precizie şi deplasări posturale prelungite.

Sprijin pentru asigurarea unui loc de muncă fără efort fizic mare, deplasări posturale prelungite sau, eventual, pentru schimbarea locului de muncă.

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională cu evitarea celor care necesită mişcări cu viteză şi precizie şi deplasări posturale prelungite. Sunt contraindicate activităţile care impun fineţe, repere mici, ritm impus.

Sprijin pentru asigurarea unui loc de muncă fără efort fizic mare, deplasări posturale prelungite sau, eventual, pentru schimbarea locului de muncă.

HANDICAP ACCENTUAT

Activităţi cu efort fizic neînsemnat, în postură predominant şezând, care nu necesită fineţe, viteză, complexitate şi alternanţă gestuală. De exemplu: munci de birou pentru cei cu pregătire superioara sau medie.

Participare în cazul asigurării unui loc de muncă accesibil, fără efort fizic de intensitate mare şi medie, ortostatism prelungit, deplasări posturale, care să necesite suprasolicitare gestuală.

Să fie scutite de eforturi fizice mari. Pentru aceasta să se utilizeze sisteme mecanice de manipulare a greutăţilor, să se monteze sisteme de susţinere a mâinii pentru a evita oboseala musculară.

HANDICAP GRAV

Au pierdută capacitatea de autoservire, autogospodărire şi autoîngrijire.

Necesită asistent personal.

Sprijin pentru asigurarea unor mijloace de deplasare (baston, cadru, fotoliu rulant, cărucior).

 

V.EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COORDONARE*

* Se referă la:

a)Sindroamele extrapiramidale, de cauză diversă, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale;

b)Boala Parkinson (paralizie agitată);

c)Coreea cronica Huntington (sindromul de neostriat-putamino-caudat), care produce sindromul distono-diskinetic, tulburări locomotorii şi gestuale, ce împiedică activitatea normală.

Boală ereditară, cu debut de regulă la 30-35 de ani.

Tulburări funcţionale asemănătoare sindromului extrapiramidal, bolii Parkinson, cu deosebirea că mişcările involuntare sunt mai ample şi tulburările psihice evoluează spre demenţă lent progresivă;

d)Boala Wilson - degenerescentă hepato-lenticulară (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoza cu afectarea posturii şi gestualităţii).

Afecţiune metabolică cu determinare genetică, caracterizată prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cu doua entităţi:

- Boala Wilson - debut la 7-15 ani, dominată de rigiditate extrapiramidală, facies hipomimic, bradikinezie, puerilism, degradare involutivă progresivă.

- Boala Westphall - Strumpell - debut la 25-40 de ani, tablou clinic dominat de tremurătură ce declanşează spasme în musculatură opoziţională, de o violenţă mare, degradare psihică, modificări biochimice (cupremia poate fi scăzută).

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI **

Examen neurologic: tablou dominat de trei semne cardinale:

1. tremorul (ritm lent, apare în repaus, uneori în menţinerea unei atitudini - tremur postural).

Aspect caracteristic la membrele superioare - "numărarea banilor", "răsucirea ţigărilor", iar la membrele inferioare - "pedalare", "bătut tactul".

2. rigiditate - varianta particulară de hipertonie -, interesează toate grupele musculare, predominând la rădăcina membrelor - evidenţiată prin fenomenul de roată dinţată;

3. bradi sau akinezie (apare imobil, cu activitate gestuală săracă). Evidenţiată prin proba marionetelor, bătutul tactului, pensa digitală cu fiecare deget.

Aspectul caracteristic: facies fijat, imobil, atitudinea caracteristică a capului şi trunchiului (înclinate), mers cu paşi mici, tulburări de vorbire.

Examen obiectiv: ROT vii, tulburări de motilitate oculară, tulburări vegetative (sialoree, hipercrinie), tulburări psihice.

Examene paraclinice:

PEG, CT = atrofie corticală cu localizare în general frontală şi, uneori, hidrocefalie;

EEG = modificări difuze exprimate prin activarea undei Theta, predominând fronto-temporal;

EMG: decelează caracteristicile fiziologice ale tremurăturii (descărcări ritmice de 4-7 cicli/sec); Determinări biochimice (dozarea dopaminei în LCR şi urină sau/şi sanguin).

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Semne puţin caracteristice, tulburări vegetative, forme cu tremor cu caracter localizat la membrele superioare (hemisindrom Parkinson), hipertonie discretă. Semnul Noica şi tremur discret, evidenţiat prin EMG.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Simptomatologie subiectivă şi modificări obiective caracteristice. Sunt de intensitate medie şi tind să devină permanente, influenţate parţial de tratament.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Formele la care predomină tremorul sau cele akineto-hipertonice, la care simptomatologia este permanentă, influenţată parţial de terapie, însoţite de tulburări de locomoţie, statică şi mers, de tulburări de manipulaţie, deglutiţie, fonaţie şi vorbire.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Formele clinice cu evoluţie îndelungată care pot duce la imobilizare. Pot fi însoţite de tulburări psihice şi de vorbire (afazie expresivă).

Deficienţe de deglutiţie şi respiraţie permanente, rezistente la diverse variante terapeutice.

** Diferenţe nesemnificative în funcţie de structura afectată care a determinat tulburarea de coordonare.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

Orice activitate profesională cu limitarea celor care impun precizie, fineţe în mişcări, suprasolicitare fizică şi psihică.

Participare fără restricţii, cu condiţia asigurării încadrării sau îndrumării profesionale spre un loc de muncă adecvat.

HANDICAP MEDIU

- Activităţi profesionale care nu impun deplasări prelungite, ortostatism îndelungat, mişcări (gesturi) de viteză şi precizie.

- Sunt indicate activităţile statice, cu solicitări fizice reduse, în condiţii de confort microambiental.

- Este necesar să li se asigure un sistem de fixare şi ghidaj care să le permită executarea sarcinilor de muncă.

- Evitarea activităţilor de fineţe, cu repere mici.

- Asigurarea unui climat relaxant, neconflictual, în cadrul colectivului de muncă şi în familie.

HANDICAP ACCENTUAT

- Sunt incapabili de prestarea oricăror activităţi profesionale.

- Autoservirea este parţial afectată.

- Se pot deplasa cu mare dificultate prin forţe proprii, nesprijinit sau cu sprijin unilateral.

- Necesită sprijin pentru obţinerea de mijloace de deplasare (baston, cârje, scaun rulant);

- Monitorizarea evoluţiei tulburărilor funcţionale în condiţii de tratament corect administrat şi susţinut.

HANDICAP GRAV

- Pierderea capacităţii de autoservire şi autoîngrijire.

- Nedeplasabili prin forţe proprii - este mobilizat numai cu ajutorul altei persoane.

- Tulburările de limbaj fac imposibilă stabilirea relaţiilor cu mediul înconjurător.

- Tulburările de deglutiţie şi respiraţie permanente, impun asistarea din partea altei persoane.

- Necesită asistent personal.

 

VI.EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN DISFUNCŢIILE ACTIVITĂŢII CORTICALE*

* Se referă la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilărie-adolescenţă), indiferent de etiologie.

 

PARAMETRI FUNCŢIONALI

- Anamneza;

- EEG**;

- CT cerebral (RMN);

- Angiografie carotidiană.

Evidenţiază:

- Disfuncţia activităţii corticale;

- Procese expansive cerebrale;

- Malformaţii vasculare cerebrale

** Uneori EEG cu activare (numai în centre specializate).

În 10-20% din cazuri aspect EEG normal în special în faza intercritică.

NB. 1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice şi paraclinice se poate confirma sau infirma diagnosticul de epilepsie.

2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze: existenţa crizelor, aspectul lor, frecvenţa lor, confirmarea clinică sau/şi EEG, evoluţia bolii în sensul numărului de crize într-un interval de timp dat (sub tratament), existenţa tulburărilor psihice asociate.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

HANDICAP UŞOR

Persoane cu crize parţiale mai rar de una pe săptămână sau o criza generalizată mai rar de o dată pe lună.

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament adecvat, 1 - 2/lună generalizate, sau 1-2 crize parţiale/săptămână, sau/şi prezenţa unor tulburări psihice.

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Crize generalizate cel puţin 2-3/lună sau

Crize parţiale 2-3/săptămână cu stare postcritică prelungită, cu tratament anticonvulsivant sau/şi prezenţa de tulburări psihice specifice.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Ţine mai puţin de frecvenţa crizelor, aspectul lor, starea postcritică şi mai mult de frecvenţa episoadelor subintrante, dar în special de prezenţa unor tulburări psihice grave: psihoza epileptică, care pune în pericol viaţa persoanei în cauză sau a anturajului său.

Necesită asistent personal.

 

 

ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂŢI

HANDICAP UŞOR

- Orice activitate profesională cu limitarea celor care se execută la înălţime, lângă apă, foc, mecanisme în mişcare, curenţi de înalta tensiune.

- Contraindicaţie pentru meseriile de conducător auto sau care ţin de siguranţa circulaţiei.

- În cazul activităţilor contraindicate se recomandă schimbarea locului de muncă şi reconversia profesională.

- Respectarea strictă a recomandărilor medicale şi tratamentului medicamentos.

- Monitorizare la serviciul de specialitate care îl are în evidenţă.

HANDICAP MEDIU

- Evitarea activităţilor cu efort fizic mare, muncă în ture, de noapte.

- Este interzis să lucreze

- la înălţime,

- conducător auto,

- în siguranţa circulaţiei,

- în contact cu surse de foc,

- în preajma utilajelor în mişcare.

- Asigurarea unui loc de muncă corespunzător/schimbarea locului de muncă sau orientarea tinerilor spre profesii accesibile.

- Monitorizare pentru respectarea tratamentului medicamentos, a regimului de viaţă, evitarea stărilor conflictuale, munca în ture, munca de noapte, consumul de cafea, alcool, alţi excitanţi.

HANDICAP ACCENTUAT

- Pot presta munci statice cu solicitare fizică şi psihică limitată în condiţii de confort organic.

- Monitorizare medicală şi socio-profesională prin grija familiei şi a colectivului de muncă.

HANDICAP GRAV

- Limitarea majoră a capacităţii de autoîngrijire şi autogospodărire datorită crizelor subintrante sau tulburărilor psihice grave.

- Necesită asistent personal.

 

CAPITOLUL 8: FUNCŢIILE PIELII

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR PIELII

Afectarea funcţiei de protecţie şi reparatorie a pielii*

* Se referă la:

1.Dermatoze:

a)În psoriazis (dermatoză cu evoluţie cronică şi tendinţă la recidive):

- psoriazis pustulos

- generalizat

- palmo - plantar

- psoriazis eritrodermic

- psorizis artropatic

b)Pemfigus - afecţiune cutanată autoimună, caracterizată prin bule intradermice şi eroziuni extinse;

c)Ihtioza ereditară caracterizată prin acumularea excesivă de scuame pe suprafaţa pielii. Poate fi asociată cu manifestări de tip polinevritic, tulburări mentale. Poate fi întâlnită şi în unele boli sistemice.

d)Epidermoliza buloasă (simplă sau distrofică):

- în formele esofagiene cu stenoze cicatriceale

- în formele retiniene cu dezlipire de retină

2.Dermatomiozite:

- în formele cu scleroză musculară cronică şi difuză,

- în formele care determină deformaţii ireductibile ale membrelor.

3.Neurofibromatoza Recklinghausen:

- Afecţiune congenitală caracterizată prin tumorete cutanate şi noduli subcutanaţi localizaţi pe traiectul nervilor periferici;

- Se pot asocia cu afectări cerebrale şi viscerale.

4.Tumori maligne ale pielii, de ex. melanomul.

 

AFECŢIUNE

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Dermatoze

Psoriazis

Se vor selecta în funcţie de manifestările structurale:

- Examen fizic amănunţit;

- Examen dermatologic;

- Examen bioptic (în cazul în care sugerează malignitate);

- Puncţie-biopsie;

- Examen microscopic asupra produselor obţinute după răzuire;

- Culturi-antibiogramă;

- Vizualizarea pielii în camera întunecată cu lampă Wood;

- Teste de imunofluorescenţă (imunelectroforeză);

- Glicemie;

Examen radiologic (în cazul complicaţiilor articulare secundare).

Psoriazis localizat, sensibil la tratament.

Psoriazis cronic cu acutizări frecvente.

Psoriazis generalizat sau artropatic neinfluenţat de tratament.

Formele maligne de psoriazis pustulos cu pusee subintrante, ca şi în cel artropatic, cu tulburări grave de gestualitate, locomoţie.

Pemfigus

 

În formele cronice cu evoluţie prelungită.

În formele cronice generalizate cu răspuns inconstant şi invizibil la tratament, cu reacţii adverse şi complicaţii

Ihtioza ereditară

În formele cu hiperkeratoză la plante sau/şi palme care limitează ortostatismul sau/şi gestualitatea.

În formele cu hiperkeratoză generalizată, epidermolitice (eritrodermia ihtioziformă congenitală buloasă) cu evoluţie îndelungată, care necesită tratament îndelungat >= 1 an.

Epidermoliza buloasă

- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene;

- În formele retiniene cu dezlipire de retină;

Evaluare grad de handicap în funcţie de intensitatea tulburărilor de nutriţie (deficit ponderal) şi de afectarea funcţiilor acuităţii vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în afectarea funcţiei vizuale.

Dermatomiozită

În formele incipiente

În formele cu modificări cutanate cu alterări funcţionale medii

În formele cu alterări avansate ale funcţiei motorii cu sclerodermie sistemică

În formele cu tulburări mari de gestualitate, tulburări ventilatorii restrictive severe, tulburări digestive, de deglutiţie

Neurofibromatoză Recklinghausen

În formele cu afectare:

- de nervi periferici,

- cerebrală,

- viscerală;

Evaluare grad de handicap în raport de intensitatea tulburărilor funcţionale neurologice, psihice, locomotorii, digestive şi generate de afectarea funcţiei respective

Tumori maligne ale pielii

 

 

În formele cu metastazare directă la piele

În formele cu metastazare la organe interne, inoperabile, cu pierderea capacităţii de autoservire şi cu necesitatea de îngrijire permanentă

 

 

DERMATOZE

DERMATOMIOZITĂ

NEUROFIBROMATOZĂ RECKLINGHAUSEN

TUMORI MALIGNE ALE PIELII

Activităţi - limitări

Participare - necesităţi

Activităţi - limitări

Participare - necesităţi

Activităţi - limitări/Participare - necesităţi

Activităţi - limitări/ Participare - necesităţi

UŞOR

Orice activitate fără limitări.

Participare fără restricţii.

Orice activitate fără limitări.

Participare fără restricţii.

Prezentate la persoanele cu afectări ale unor funcţii neurologice, psihice, locomotorii şi de Nutriţie

În raport de structură, funcţiile afectate şi intensitatea deficienţei sau deficienţelor pe care le generează, pierderea capacităţii de autoservire şi de autoîngrijire

MEDIU

Orice activitate cu evitarea expunerii la soare, variaţii termice.

Fără restricţii cu condiţia de a se asigura o îmbrăcăminte adecvată. Preocup are pentru autoîngrijire şi igienă personală.

Orice activitate în condiţii de confort organic.

Fără restricţii cu asigurarea igienei personale.

ACCENTUAT

- Activităţi în condiţii de confort organic, evitarea mediului prea cald, umed, uscat, cu substanţe iritante pentru piele.

- Activităţi fără suprasolicitare fizică sau psihică.

Asigurarea unui mediu socio-familial şi de igienă personală care să nu agraveze afectarea funcţiilor de protecţie şi reparatorie ale pielii.

Activităţi fără suprasolicitare fizică, gestuală +/- posturală în condiţii ambientale adecvate.

Măsuri compensatorii sau adaptări ale locului de muncă pentru reducerea efortului fizic, gestual, +/- postural.

GRAV

- Limitarea majoră a gestualităţii sau/şi autonomiei

- Limitarea capacităţii de autoîngrijire pentru majoritatea activităţilor curente în funcţie de forma clinică, tulburări funcţionale predominante.

- Sprijin pentru suplinirea capacităţii de autoîngrijire pentru activităţile vieţii cotidiene.

- Sprijin pentru limitarea autonomiei locomotorii prin dispozitive de mers, cadru, cârje

Dependent total sau aproape total pentru activităţile de bază ale vieţii.

Asistenţă din partea altei persoane pentru îngrijire şi suplinirea pierderii capacităţii de autoservire.

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 885 bis din data de 27 decembrie 2007

Cititi si modificarile suferite de aceasta lege in 2014

http://www.dizabil.eu/info/content/criteriile-de-incadrare-grad-de-handicap-au-fost-schimbate