Criteriilor medico-psihosociale de încadrarea în grad de handicap

February 2013 - 18:31

În temeiul art. 84 alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare,

având în vedere prevederile:

- art. 14 din Hotărârea Guvernului nr. 381/2007 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse;

- art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi ministrul sănătăţii publice emit următorul ordin:

Art. 1

Se aprobă Criteriile medico-psihosociale de încadrare în grad de handicap, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2

Autoritatea Naţională pentru Persoanele cu Handicap, Comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, Comisiile pentru protecţia copilului şi Direcţiile generale de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 3

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

-****-

Ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse,

Paul Păcuraru

Ministrul sănătăţii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

ANEXĂ:

CRITERII MEDICO-PSIHOSOCIALE DE ÎNCADRARE ÎN GRAD DE HANDICAP din 31 august 2007

CAPITOLUL 1: FUNCŢIILE MENTALE

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCŢIILOR MENTALE ŞI PSIHOSOCIALE*

PARAMETRI FUNCŢIONALI		Evaluarea comportamentului adaptativ respectiv: a. nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală, b. capacitatea de învăţare (QI, memorie, atenţie), c. adaptarea socială Instrumente de lucru: I. examen psihiatric, II. teste psihometrice, III. anchetă socială
DEFICIENŢĂ UŞOARĂ	HANDICAP UŞOR	- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70) - Prezintă capacitate de comunicare orală şi scrisă, dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluţia şcolară, fără ca aceasta să fie determinată de carenţe educative, dificultăţi de învăţare şi gândire deficitară. Carenţele se manifestă numai în cazul solicitării intelectuale. - Se pot antrena în activităţi simple. - Pot desfăşura activităţi lucrative dacă beneficiază de servicii de sprijin.
DEFICIENŢĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70), asociată cu o altă deficienţă senzorială, epilepsie, tulburări comportamentale sau autism. În funcţie de severitatea deficienţei asociate se va trece la handicap accentuat sau grav**. - Întârzierea mintală moderată (QI - 35-50) Îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare însă pot învăţa să scrie şi să citească cuvinte scurte; au deprinderi elementare de autoservire şi se adaptează la activităţi simple de rutină; au capacităţi de autoprotecţie suficiente, putând fi integraţi în comunitate şi să desfăşoare activităţi lucrative în condiţii protejate.
DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT***	- Întârzierea mintală accentuată - (QI - 21-34) - Adaptarea la situaţii noi nu se realizează conform vârstei cronologice. - Persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de perfecţionare este plafonată, având loc blocaje psihice. - Sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin şi se pot adapta la viaţa de familie, comunitate.
DEFICIENŢĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	- Întârzierea mintală profundă - (QI < 21) - Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacţionează la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de asistenţă permanentă fiind incapabili de autoconducţie şi autocontrol. - Necesită asistent personal.

* Se referă la demenţe atrofico-degenerative (demenţă senilă, demenţă în boala Alzheimer, boala Pick), boli care afectează primar, direct şi selectiv creierul, caracterizate prin:

- pierderea abilităţilor intelectuale suficient de severă pentru a interfera cu activităţile sociale şi profesionale;

- deteriorarea gândirii abstracte;

- tulburări ale activităţii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultăţi construcţionale;

- modificarea personalităţii;

- starea de conştientă clară.

Demenţa presenilă - degradarea progresivă a funcţiilor cognitivă, volitivă şi prosexică fără triada simptomatica (agnozie, apraxie, afazie) - se consideră demenţă presenilă atunci când tulburările apar după vârsta de 40-45 de ani şi demenţă senilă atunci când tulburările apar după vârsta de 60 de ani.

Demenţa Alzheimer - demenţă atipică cu debut precoce sau tardiv, cu atrofie cerebrală generalizată, predominant frontală şi lobi temporali şi triada simptomatică (agnozie, apraxie, afazie).

Funcţiile psihice superioare sunt pierdute, funcţiile neurologice clasice, ca şi cele viscerale, sunt păstrate.

Demenţa Pick - forma mai rară, afectează regiunile frontale şi temporale ale cortexului.

Evoluează cu apatie pronunţată şi tulburări de memorie.

	ACTIVITĂŢI – LIMITĂRI	PARTICIPARE – NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	- Dezvoltă, de regulă, aptitudini sociale şi de comunicare în timpul anilor preşcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii; - Pot achiziţiona cunoştinţe şcolare corespunzătoare nivelului clasei a VI-a, capătă aptitudini sociale şi profesionale adecvate pentru autoîntreţinere, pot trăi satisfăcător în societate daca nu există o tulburare asociată; - Uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adiţii de substanţe psihoactive.	- Necesită pregătire în condiţii speciale; - Au nevoie de sprijin pentru iniţiere şi inserţie socială pe piaţa muncii pentru a dobândi abilităţi de trai independent ; - Monitorizare şi măsuri educative în cazul celor cu comportament deviant.
HANDICAP MEDIU	- Pot beneficia de pregătire profesională şi, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înşişi; - Pot efectua activităţi lucrative - Au nevoie de servicii de sprijin.	- Au nevoie de sprijin pentru însuşirea unei meserii, în funcţie de abilităţi/aptitudini. Implicarea agenţiei de formare profesională este necesară pentru inserţia socială pe piaţa muncii.
HANDICAP ACCENTUAT	- Au o dezvoltare psihomotorie redusă; - Pot dobândi deprinderi igienice elementare; - Pot efectua sarcini simple.	- Pot desfăşura activităţi simple; - Au nevoie de sprijin pentru a efectua activităţile pentru care au fost pregătiţi.
HANDICAP GRAV	- Au nevoie de asistenţă permanentă.	- Necesită asistent personal.

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE*

* Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):

- Tulburare de personalitate paranoidă;

- Tulburare de personalitate schizoidă;

- Tulburare de personalitate antisocială;

- Tulburare de personalitate instabil-emoţională

- de tip impulsiv şi

- de tip borderline;

Caracterizate prin:

1.controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive,

2.nerecunoaşterea deficitului structural,

3.incapacitatea de integrare armonioasa şi constantă în mediul social.

În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază doua sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).

PARAMETRI FUCŢIONALI	DEFICIENŢĂ USOARĂ	DEFICIENŢĂ MEDIE	DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENŢĂ GRAVĂ
PARAMETRI FUCŢIONALI	HANDICAP USOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- examen psihiatric; - teste psihologice (MMSE); - evaluarea degradării intelectuale (IDC); - CT; RMN; - anchetă socială.	- scor MMSE ≥ 21; - deteriorare cognitivă, atrofie corticală uşoară / generalizată; - uită evenimentele recente; - necesitatea de a repeta de mai multe ori o relatare în vederea memorării; - ezitare în a răspunde la întrebări.	- scor MMSE 15 - 20; - tulburări de memorie şi tulburări psihice de intensitate uşoară; - accentuarea tulburărilor de memorie; - deteriorare socială moderată cu dificultăţi în activitatea profesională.	- scor MMSE 10 - 14; - atrofie corticală generalizată accentuată; - uitarea numelor, numerelor de telefon, adreselor; - uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente; -sarcini neterminate deoarece nu ştie de unde să le reia.	- scor MMSE ≤ 9; - atrofie corticală marcată cerebral, fără tulburări motorii; - demenţă Alzheimer - atrofie corticală marcată în lobii frontali şi parietali + triada simptomatică; -uitarea numelor, celor apropiaţi; - uitarea datelor personale; - incapacitate de memorare; - deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional; - triada patognomonică (agnozie, apraxie, afazie)

a.În stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:

- tipul tulburării de personalitate,

- frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (de tip psihotic),

- durata decompensărilor,

- răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor,

- integrarea socio-comunitară şi profesională,

- profesiunea,

- toxicofilia asociată.

b.Este necesară o anamneză minuţioasă corelată cu ancheta socială, urmărindu-se obţinerea de date, atât privind activitatea profesională (ruta profesională-mobilitatea profesională) cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate.

c.Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât şi în evidenţierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Poate presta orice activitate profesională în funcţie de calificare, cu evitarea celor care impun responsabilitate şi contact cu publicul	- Participare fără restricţii - activitatea profesională într-un loc de muncă accesibil, având un rol psihoterapeutic important; - Monitorizare medico-psiho-socială pentru prevenirea decompensărilor de tip psihotic.
HANDICAP MEDIU	- Pot efectua numeroase activităţi profesionale în funcţie de calificare, fără suprasolicitare psihică, într-o ambianţă relaţională adecvată; - Transferul activităţilor de vârf, de responsabilitate şi mai ales decizionale, altor membri ai echipei.	- Participare cu condiţia realizării unui climat profesional tolerant din partea conducerii şi colectivului de muncă, fără tensiuni psihice în scopul inserţiei profesionale sau menţinerii în activităţi organizate; - Monitorizare medico-psihosociala.
HANDICAP ACCENTUAT	Pot executa nenumărate activităţi profesionale în funcţie de calificarea însuşită sau în curs de formare, fără solicitare psihică accentuată, responsabilităţi sau contact cu publicul.	Facilitarea relaţiilor interpersonale în colectivul de lucru, în vederea inserţiei sociale.
HANDICAP GRAV	Pot desfăşura activităţi lucrative şi au nevoie de servicii de sprijin.	- Necesită un mediu psiho-socio-familial suportiv şi asigurarea accesului la servicii specializate - Necesită asistent personal.

IV.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI ALE DISPOZIŢIEI ŞI PREVALENT DE GÂNDIRE*

* Se referă la:

- psihoze cu debut precoce (copilărie - adolescenţă; ex. schizofrenia, boli afective);

- afecţiuni psihice majore (psihoze) grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta solicitantului;

- psihoze la care se reţine o componentă ereditară indubitabilă;

- psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală).

- psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii tulburării psihice şi a prognosticului apropiat al afecţiunii);

- Examen psihologic: testarea a funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective);

- Investigaţii sociale

În forme clinice reziduale, stabilite cu prudenţă

În remisiuni cu dispariţia fenomenelor delirante şi halucinatorii permiţând reluarea activităţii la un nivel inferior

În formele catatonice, dezorganizate (hebrefrenice), paranoide, nediferenţiate.

NB În formele care au instituită interdicţia, handicap grav

În formele cu evoluţie progredientă severă a personalităţii şi a comportamentului, cu potenţial antisocial

NB - De reţinut:

1.Debutul psihotic poate fi necaracteristic şi, ulterior, se pune diagnosticul de afecţiune psihică majoră. Debutul este reprezentat de prima consultaţie avută de pacient la un serviciu de psihiatrie (fişa de consultaţie este utilă).

2.Schizofrenia, în faza activă (productivă), este caracterizată prin:

a)idei delirante, halucinaţii, incoerenţă, autism, catatonie, afect plat sau evident inadecvat (discordant);

b)idei delirante, bizare;

c)halucinaţii proeminente;

d)în timpul puseului - munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea sunt afectate major;

e)nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.

3.La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:

a)forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferenţiată, reziduală, simplă şi depresia post schizofrenică. Primele patru forme sunt cele mai severe şi au un potenţial handicapant major;

b)tipul de evoluţie:

- subcronică sau cronică, cu sau fără episoade de acutizare;

- în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare);

c)cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice;

d)climatul familial şi socioprofesional.

4.La evaluarea gradului de handicap în psihozele afective se va avea în vedere:

- mania cronicizată, formele bipolare, ciclotimia rapidă, depresia severă cronică.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	- Pot presta activităţi în condiţii de confort psihic şi fizic din punct de vedere al ambianţei relaţionale şi materiale. - Sunt contraindicate activităţile care implică suprasolicitare psihica, stresante şi cu responsabilitate ridicată.	- Sprijin pentru menţinerea în activitate - activităţi organizate, accesibile; - Monitorizarea medico-psihosocială la serviciul teritorial de psihiatrie.
HANDICAP MEDIU	- Pot desfăşura activităţi, cu program integral sau parţial, în acelaşi loc de muncă. Schimbarea locului de muncă se va face numai dacă acesta este corespunzător din punctele de vedere ale solicitării psihice şi al relaţiilor interpersonale; - Evitarea profesiunilor cu risc de acutizare a tulburării.	- Sprijin pentru menţinere în acelaşi loc de muncă sau pentru eventuala schimbare a locului de muncă; - Facilitarea relaţionării interpersonale în colectivul de lucru; - Sprijin pentru monitorizarea medico-psiho-socială.
HANDICAP ACCENTUAT	- Nu pot desfăşura activităţi profesionale organizate, indiferent de natura şi nivelul de solicitare; - Eventual activităţi în secţii de ergoterapie-terapie ocupaţională, cu rol psihoterapeutic; - Au afectata parţial capacitatea de autodeterminare şi autoservire; - Nu necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.	- Sprijin familial pentru respectarea tratamentului de specialitate, cooperare la activităţile de psihoterapie sau/şi terapie ocupaţională; - Asigurarea unui climat comunitar şi familial de înţelegere, sprijin, fără factori stresanţi psihoafectivi.
HANDICAP GRAV	- Au pierdută capacitatea de autodeterminare, autoservire, autoîngrijire.	- Monitorizare medico-psiho-socială permanentă. - Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate.

CAPITOLUL 2: FUNCŢIILE SENZORIALE

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VEDERII*

PARAMETRI FUNCŢIONALI	DEFICIENŢA UŞOARĂ	DEFICIENŢA MEDIE	DEFICIENŢA ACCENTUATĂ	DEFICIENŢA GRAVĂ
PARAMETRI FUNCŢIONALI	HANDICAP UŞOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- Acuitatea vizuală (calitatea vederii) mono-binoculară (cu cea mai bună corecţie, la ochiul cel mai bun) Refractrometrie oculară (autorefractometru dioptron)	1/2 = 0,5 - 1/3 = 0,3 (2/3, 1/2, 1/3)	VAO între 1/4 (0,25)-1/10 (0,1)	VAO între 1/12 = 0,08 (4m) - 1/25 = 0,04 (2m)	VAO sub 1/25 < 0,04 (2m) cecitate relativă VAO = pmm pl, fpl = cecitate absolută
- Câmp vizual (manual) la ochiul cel mai bun	Normal	Redus concentric în jurul punctului de fixaţie la 30 -40 grade	Redus concentric în jurul punctului de fixaţie la 10 - 30 grade	Tubular, în jurul punctului de fixaţie (0 - 10 grade)
- Câmp vizual computerizat **	În funcţie de structura oculară afectată
- Percepţia luminii la stimuli vizuali***
- Potenţiale vizuale evocate (PEV)	Normal	Normal	Potenţiale modificate	Lipsă percepţie luminoasă
- Electroretinograma (ERG)	Normal	Normal	Retina încă funcţională	Traseu stins (retina nefuncţională)

* În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale handicapante.

Cataractă cu indicaţie chirurgicală va fi evaluată după intervenţia operatorie.

Vicii de refracţie, de acomodare, nistagmusul.

** Câmpul vizual computerizat oferă relaţii privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcţiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcţie de diagnosticul clinic).

*** PEV şi ERG utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective).

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice profesie	Fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Profesiuni care nu comportă periclitate oculara sau suprasolicitare vizuală.	Fără restricţii
HANDICAP ACCENTUAT	- Limitări în orientarea spaţială, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric şi invers; - Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară.	- Asigurarea de lupe măritoare pentru reperele prelucrate; - Afişarea cu litere mari a instrucţiunilor de muncă şi de protecţia a muncii; - Iluminat mai puternic compensator.
HANDICAP GRAV	- Dificultăţi majore de orientare în spaţiu. - Pot desfăşura activităţi lucrative	- Marcarea drumului de acces spre locul de muncă; - Schimbarea sistemului de alarmă; - Ajustarea ambianţei luminoase; - Loc de muncă protejat pentru regăsirea materiei prime şi a uneltelor, eventual cu jalonarea drumului mâinii; - Montarea de apărătoare în zonele periculoase pentru muncă; - Informarea în muncă să se facă verbal sau în Braille; - Necesită ajutor regulat.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR AUZULUI*

PARAMETRI

FUNCŢIONALI

FĂRĂ DEFICIENŢĂ

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

INFIRMITATE

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Audiometrie (subiectivă - liminară sau supraliminară sau audiometrie vocală şi obiectivă cu potenţiale evocate), impedansmetrie şi otoemisiuni acustice

Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului

Tulburări de auz bilaterale cu pierdere între 0 - 20 dB

Pierdere auditivă bilaterală între 20 - 40 dB

Pierdere auditivă bilaterală între 41 - 70 dB protezabilă

- Pierderea auditivă peste 70 dB care se protezează greu asociată cu tulburări psihice şi de limbaj;

- Surditate congenitală sau dobândită înaintea achiziţionării limbajului însoţită de mutitate (surdocecitate cu demutizare slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB (cofoză)

* În afecţiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecţioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce (copilărie/adolescenţă) însoţite de hipoacuzie (tip transmisie, neurosenzorială, mixtă), protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoza), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice activitate	Fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Orice activitate	Fără restricţii
HANDICAP ACCENTUAT	Acces la majoritatea locurilor de muncă, cu condiţia evitării activităţilor de comunicare cu publicul.	Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore, atât în scopul protecţiei muncii, cât şi de asigurare a unui flux tehnologic normal, cu preluarea sarcinilor de supraveghere.

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VESTIBULARE*

PARAMETRI

FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV*

Evaluarea reflexelor:

- vestibulo-ocular (electronistagmografie);

- vestibulo-spinal (posturo-grafie dinamică computerizată şi cranio-corpo-grafie)

Diferenţe funcţionale la probele provocate între cele 2 vestibule de cel puţin 20%

Hipo/hiper excitabilitate vestibulară bilaterală

Diferenţa între cele doua vestibule la probele provocate depăşeşte 30% (nistagmus spontan sau deviaţii nete)

Ortostatismul este posibil dar dificil de menţinut, nistagmus spontan, diferenţa mare între vestibule (tulburări calitative ale traseului electronistagmografic), tulburări funcţionale echivalente cu 60-80%

Ortostatismul este imposibil în criză, însoţit de tulburări vegetative.

Probele spontane şi provocate(dacă se pot practica) sunt net pozitive.

Tulburări funcţionale echivalente cu 80-100%*

Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în funcţie de durata şi reversibilitatea tulburărilor majore de echilibru la acţiunile de recuperare.

* În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi a căilor acestora, congenitale sau contractate precoce.

NB: În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.

Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20 - 30 % între cele două vestibule.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice activitate	Fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Orice activitate	Restricţie pentru activităţile care se desfăşoară la înălţime
HANDICAP ACCENTUAT	- Locuri de muncă - fără suprasolicitare posturală şi deplasări posturale de durată sau care impun alternanţa rapidă în variantele posturale; - Sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti.	Adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie suprasolicitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin, scaune adaptate, etc.
HANDICAP GRAV	- Sprijin pentru autoservire, îngrijire şi autogospodărire în activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi. - Pentru perioada în care ortostatismul şi mobilizarea nu se pot realiza.	- Necesită asistenţă de specialitate. - Necesită asistent personal.

CAPITOLUL 3: FUNCŢIILE FONATORII ŞI DE COMUNICARE VERBALĂ

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- Examen ORL

- Examen laringoscopic

- Examen histopatologic

- Probe ventilatori

- Anchetă

- Disfonie izolată (răguşeală);

- Voce bitonală (pareză coardă vocală - recurenţială, unilaterală)

Diplegie recurenţială în poziţie de abducţie sau aducţie (cu păstrarea vocii dar cu tulburări de respiraţie), în funcţie şi de specificul profesiunii (profesionişti ai vocii)

- Traheostomă permanentă fără laringectomie.

- Traheostomă cu laringectomie, determinată de procese maligne sau zdrobirea laringelui.

- Ablaţia laringelui cu traheostomă permanentă şi lipsa crigmofonatiei, cu tulburări de vorbire, de ventilaţie şi, eventual, de nutriţie, ţinând seama de cauza care a determinat afectarea structurală.

* Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:

- stenoze post traumatice,

- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),

- procese tumorale benigne, maligne,

- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.

Funcţia fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de:

- voce bitonală în paralizie recurenţială,

- disfonie prin formaţiuni tumorale,

- afonie consecutivă ablaţiei laringelui.

Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoară şi până la accentuată, când este vorba de afonie.

În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:

- specificul profesiei (profesionişti ai vocii),

- efectul terapiei,

- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).

NB Funcţiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI*	PARTICIPARE - NECESITĂŢI*
HANDICAP UŞOR	Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală.	Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă, în condiţii de microclimat, fără variaţii termice, curenţi de aer, prea umed.
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală. Pentru profesionişti ai vocii (profesori, avocaţi, solişti, cântăreţi vocali s.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocei, în condiţii favorabile de microclimat - condiţii ambientale la locul de muncă sau profesiei.	Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiţii de microclimat, fără variaţii termice, curenţi de aer, prea umed. Monitorizare medicală la serviciul de ORL, tratament adecvat.
HANDICAP ACCENTUAT	Au capacitatea de autoservire şi autoîngrijire conservate.	Monitorizare medico-psiho-socială la serviciul ORL, de logopedie, şi psihologie teritorială. Sprijin familial şi eventual comunitar pentru unele activităţi (de autogospodărire).

* În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfăşura normal.

CAPITOLUL 4: FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ŞI RESPIRATOR

SECŢIUNEA 1: A. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*

PARAMETRI FUNCŢIONALI	DEFICIENŢĂ UŞOARĂ	DEFICIENŢĂ MEDIE	DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENŢĂ GRAVĂ
PARAMETRI FUNCŢIONALI	HANDICAP UŞOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- EKG de repaus; - Test de toleranţă la efort (TTE); - Ecografie bidimensională, ecografie Doppler; Cateterism cardiac, angiografie - Monitorizare tensiune arterială (TA) - Examen fund de ochi (FO).	IC Nyha I	IC Nyha II	IC Nyha III	IC Nyha IV
	- Persoana este asimptomatică în timpul activităţii uzuale sau/şi profesionale; - Tulburări de ritm şi conducere minore, influenţate de tratamentul specific.	- Persoana este asimptomatică în condiţii de repaus, efectuează activităţi zilnice uzuale, dar nu poate face eforturi fizice prelungite; - Tulburări de ritm sau/şi de conducere repetitive care necesită tratament susţinut continuu la care toleranţa de efort este limitată de apariţia tulburărilor funcţionale la eforturi de intensitate mare sau medie.	- Persoana prezintă simptome limitatoare de prestare a activităţii zilnice de întreţinere, prezintă semne de ICC corectabile sub tratament; - Cardiostimulare eficientă cu tulburări funcţionale la eforturi mici, chiar şi în repaus; - Aritmii ES ce nu pot fi controlate prin tratament şi induc tulburări hemodinamice manifeste accentuate în efort.	- Persoana este simptomatică în repaus, apar semne de ICC, gradul de afectare cardiacă între 85-100%, ireversibilă la tratament; - Tulburări de ritm şi de conducere grave, neinfluenţate de tratament - Cardiostimulare ineficientă.

*1.În afectarea primară a funcţiei contractile a inimii:

- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:

- CMP dilatativă sau congestive,

- CMP hipertrofică sau obstructive,

- CMP restrictivă sau obliterantă,

2.În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:

- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţă cardiacă cronică clinic manifestată:

- DSA, DSV, Coarctaţie aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,

- Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,

- Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.

- Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate (protezate), contractate precoce.

3.În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:

- Tulburări de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce

(purtător de pacemaker).

4.Complicaţii post-transplant cardiac.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice activitate profesională	Participare fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională care nu necesită efort fizic mare.	Nu se pot adapta la efort fizic de intensitate mare şi durată.
HANDICAP ACCENTUAT	Limitarea capacităţii de adaptare la efort fizic (profesional şi casnic)	Măsuri de adaptare a utilajelor pentru reducerea efortului fizic necesar, evitarea poziţiei forţate în muncă, deplasării posturale pe distanţe mari pe plan înclinat, urcarea de scări.
HANDICAP GRAV	Limitare majoră a capacităţii de autoîngrijire şi autogospodărire, de menţinere a stării de sănătate, de comunicare şi participare la viaţa de familie.	- Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUIN

a)CONSTRICŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE - TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGER

b)ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*

* - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor şi, ocazional, al altor extremităţi, prag scăzut pentru aplicaţii reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine;

- În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;

- Afectează mai ales sexul feminin;

- Patogenia este incertă.

c)LIMFEDEMUL PRIMAR**

** - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datorită obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;

- Poate surveni la naştere, adolescenţă sau mai târziu, pe parcursul vieţii;

- Mai frecventă la femei şi de obicei unilateral;

- Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insuficienţă venoasă.

PARAMETRII FUNCŢIONALI		- Oscilometria; - Ecografia intravasculară; - Examen Doppler; - RMN; - Angiografia cu substanţa de contrast; - Pletismografia prin impedanţă; NB. 1. Evaluare în funcţie de gradul de ischemie periferică, modul de apariţie al claudicaţiei intermitente şi intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice; 2. Evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine.
DEFICIENŢĂ UŞOARĂ	HANDICAP UŞOR	Arteriopatie obliterantă std. II a şi std. II b cu claudicaţie intermitentă sau constricţia arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcţionali).
DEFICIENŢĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicaţie intermitentă în repaus, dureri în decubit. Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral protezată. BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii şi parestezii. Limfedemul primar cu deformarea unilaterală globală a membrului inferior.
DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: Amputaţii de membre unilaterale sau bilaterale greu protezabile sau neprotezabile: - Amputaţie de coapsă (bont mai mic de 6 cm.) greu protezabilă, dezarticulaţie coxo-femurală; - Amputaţie bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor; - Amputaţie unilaterală asociată cu anchiloze şi calusuri vicioase contralateral. Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la membrul contralateral. Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate. Limfedemul primar bilateral cu deformare globala a membrului inferior, cu tulburări de statică şi mers.
DEFICIENŢĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: - Amputaţie a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje); - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza membrului pelvin opus; - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu amputaţie sau dezarticulaţie de membru toracic; - Amputaţia membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral; - Amputaţie a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu redori strânse ale articulaţiilor cu imposibilitatea realizării gestualităţii profesionale şi uzuale.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Activităţile indicate şi accesibile, ca şi limitările în funcţie de intensitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor motorii, a staticii şi mobilităţii - locomoţiei, sau/şi gestualităţii
HANDICAP MEDIU
HANDICAP ACCENTUAT
HANDICAP GRAV

SECŢIUNEA 2: B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC

De reţinut:

- În afecţiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).

- Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.

- Evaluarea funcţională se face la 6 - 12 luni.

- În situaţia aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulb

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii tulburării psihice şi a prognosticului apropiat al afecţiunii);

- Examen psihologic: testarea a funcţiilor cognitive, afective, a comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice şi probe proiective);

- Investigaţii sociale

În forme clinice reziduale, stabilite cu prudenţă

În remisiuni cu dispariţia fenomenelor delirante şi halucinatorii permiţând reluarea activităţii la un nivel inferior

În formele catatonice, dezorganizate (hebrefrenice), paranoide, nediferenţiate.

NB În formele care au instituită interdicţia, handicap grav

În formele cu evoluţie progredientă severă a personalităţii şi a comportamentului, cu potenţial antisocial

NB - De reţinut:

2.Schizofrenia, în faza activă (productivă), este caracterizată prin:

a)idei delirante, halucinaţii, incoerenţă, autism, catatonie, afect plat sau evident inadecvat (discordant);

b)idei delirante, bizare;

c)halucinaţii proeminente;

d)în timpul puseului - munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea sunt afectate major;

e)nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.

3.La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:

b)tipul de evoluţie:

- subcronică sau cronică, cu sau fără episoade de acutizare;

- în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare);

c)cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice;

d)climatul familial şi socioprofesional.

4.La evaluarea gradului de handicap în psihozele afective se va avea în vedere:

- mania cronicizată, formele bipolare, ciclotimia rapidă, depresia severă cronică.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	- Pot presta activităţi în condiţii de confort psihic şi fizic din punct de vedere al ambianţei relaţionale şi materiale. - Sunt contraindicate activităţile care implică suprasolicitare psihica, stresante şi cu responsabilitate ridicată.	- Sprijin pentru menţinerea în activitate - activităţi organizate, accesibile; - Monitorizarea medico-psihosocială la serviciul teritorial de psihiatrie.
HANDICAP MEDIU	- Pot desfăşura activităţi, cu program integral sau parţial, în acelaşi loc de muncă. Schimbarea locului de muncă se va face numai dacă acesta este corespunzător din punctele de vedere ale solicitării psihice şi al relaţiilor interpersonale; - Evitarea profesiunilor cu risc de acutizare a tulburării.	- Sprijin pentru menţinere în acelaşi loc de muncă sau pentru eventuala schimbare a locului de muncă; - Facilitarea relaţionării interpersonale în colectivul de lucru; - Sprijin pentru monitorizarea medico-psiho-socială.
HANDICAP ACCENTUAT	- Nu pot desfăşura activităţi profesionale organizate, indiferent de natura şi nivelul de solicitare; - Eventual activităţi în secţii de ergoterapie-terapie ocupaţională, cu rol psihoterapeutic; - Au afectata parţial capacitatea de autodeterminare şi autoservire; - Nu necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.	- Sprijin familial pentru respectarea tratamentului de specialitate, cooperare la activităţile de psihoterapie sau/şi terapie ocupaţională; - Asigurarea unui climat comunitar şi familial de înţelegere, sprijin, fără factori stresanţi psihoafectivi.
HANDICAP GRAV	- Au pierdută capacitatea de autodeterminare, autoservire, autoîngrijire.	- Monitorizare medico-psiho-socială permanentă. - Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate.

CAPITOLUL 2: FUNCŢIILE SENZORIALE

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VEDERII*

PARAMETRI FUNCŢIONALI	DEFICIENŢA UŞOARĂ	DEFICIENŢA MEDIE	DEFICIENŢA ACCENTUATĂ	DEFICIENŢA GRAVĂ
PARAMETRI FUNCŢIONALI	HANDICAP UŞOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- Acuitatea vizuală (calitatea vederii) mono-binoculară (cu cea mai bună corecţie, la ochiul cel mai bun) Refractrometrie oculară (autorefractometru dioptron)	1/2 = 0,5 - 1/3 = 0,3 (2/3, 1/2, 1/3)	VAO între 1/4 (0,25)-1/10 (0,1)	VAO între 1/12 = 0,08 (4m) - 1/25 = 0,04 (2m)	VAO sub 1/25 < 0,04 (2m) cecitate relativă VAO = pmm pl, fpl = cecitate absolută
- Câmp vizual (manual) la ochiul cel mai bun	Normal	Redus concentric în jurul punctului de fixaţie la 30 -40 grade	Redus concentric în jurul punctului de fixaţie la 10 - 30 grade	Tubular, în jurul punctului de fixaţie (0 - 10 grade)
- Câmp vizual computerizat **	În funcţie de structura oculară afectată
- Percepţia luminii la stimuli vizuali***
- Potenţiale vizuale evocate (PEV)	Normal	Normal	Potenţiale modificate	Lipsă percepţie luminoasă
- Electroretinograma (ERG)	Normal	Normal	Retina încă funcţională	Traseu stins (retina nefuncţională)

Cataractă cu indicaţie chirurgicală va fi evaluată după intervenţia operatorie.

Vicii de refracţie, de acomodare, nistagmusul.

*** PEV şi ERG utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective).

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice profesie	Fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Profesiuni care nu comportă periclitate oculara sau suprasolicitare vizuală.	Fără restricţii
HANDICAP ACCENTUAT	- Limitări în orientarea spaţială, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric şi invers; - Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară.	- Asigurarea de lupe măritoare pentru reperele prelucrate; - Afişarea cu litere mari a instrucţiunilor de muncă şi de protecţia a muncii; - Iluminat mai puternic compensator.
HANDICAP GRAV	- Dificultăţi majore de orientare în spaţiu. - Pot desfăşura activităţi lucrative	- Marcarea drumului de acces spre locul de muncă; - Schimbarea sistemului de alarmă; - Ajustarea ambianţei luminoase; - Loc de muncă protejat pentru regăsirea materiei prime şi a uneltelor, eventual cu jalonarea drumului mâinii; - Montarea de apărătoare în zonele periculoase pentru muncă; - Informarea în muncă să se facă verbal sau în Braille; - Necesită ajutor regulat.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR AUZULUI*

PARAMETRI

FUNCŢIONALI

FĂRĂ DEFICIENŢĂ

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

INFIRMITATE

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Audiometrie (subiectivă - liminară sau supraliminară sau audiometrie vocală şi obiectivă cu potenţiale evocate), impedansmetrie şi otoemisiuni acustice

Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului

Tulburări de auz bilaterale cu pierdere între 0 - 20 dB

Pierdere auditivă bilaterală între 20 - 40 dB

Pierdere auditivă bilaterală între 41 - 70 dB protezabilă

- Pierderea auditivă peste 70 dB care se protezează greu asociată cu tulburări psihice şi de limbaj;

- Surditate congenitală sau dobândită înaintea achiziţionării limbajului însoţită de mutitate (surdocecitate cu demutizare slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB (cofoză)

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice activitate	Fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Orice activitate	Fără restricţii
HANDICAP ACCENTUAT	Acces la majoritatea locurilor de muncă, cu condiţia evitării activităţilor de comunicare cu publicul.	Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore, atât în scopul protecţiei muncii, cât şi de asigurare a unui flux tehnologic normal, cu preluarea sarcinilor de supraveghere.

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VESTIBULARE*

PARAMETRI

FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV*

Evaluarea reflexelor:

- vestibulo-ocular (electronistagmografie);

- vestibulo-spinal (posturo-grafie dinamică computerizată şi cranio-corpo-grafie)

Diferenţe funcţionale la probele provocate între cele 2 vestibule de cel puţin 20%

Hipo/hiper excitabilitate vestibulară bilaterală

Diferenţa între cele doua vestibule la probele provocate depăşeşte 30% (nistagmus spontan sau deviaţii nete)

Ortostatismul este imposibil în criză, însoţit de tulburări vegetative.

Probele spontane şi provocate(dacă se pot practica) sunt net pozitive.

Tulburări funcţionale echivalente cu 80-100%*

Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în funcţie de durata şi reversibilitatea tulburărilor majore de echilibru la acţiunile de recuperare.

* În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi a căilor acestora, congenitale sau contractate precoce.

NB: În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.

Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20 - 30 % între cele două vestibule.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice activitate	Fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Orice activitate	Restricţie pentru activităţile care se desfăşoară la înălţime
HANDICAP ACCENTUAT	- Locuri de muncă - fără suprasolicitare posturală şi deplasări posturale de durată sau care impun alternanţa rapidă în variantele posturale; - Sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti.	Adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie suprasolicitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin, scaune adaptate, etc.
HANDICAP GRAV	- Sprijin pentru autoservire, îngrijire şi autogospodărire în activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi. - Pentru perioada în care ortostatismul şi mobilizarea nu se pot realiza.	- Necesită asistenţă de specialitate. - Necesită asistent personal.

CAPITOLUL 3: FUNCŢIILE FONATORII ŞI DE COMUNICARE VERBALĂ

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- Examen ORL

- Examen laringoscopic

- Examen histopatologic

- Probe ventilatori

- Anchetă

- Disfonie izolată (răguşeală);

- Voce bitonală (pareză coardă vocală - recurenţială, unilaterală)

Diplegie recurenţială în poziţie de abducţie sau aducţie (cu păstrarea vocii dar cu tulburări de respiraţie), în funcţie şi de specificul profesiunii (profesionişti ai vocii)

- Traheostomă permanentă fără laringectomie.

- Traheostomă cu laringectomie, determinată de procese maligne sau zdrobirea laringelui.

* Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:

- stenoze post traumatice,

- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),

- procese tumorale benigne, maligne,

- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.

Funcţia fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de:

- voce bitonală în paralizie recurenţială,

- disfonie prin formaţiuni tumorale,

- afonie consecutivă ablaţiei laringelui.

Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoară şi până la accentuată, când este vorba de afonie.

În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:

- specificul profesiei (profesionişti ai vocii),

- efectul terapiei,

- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI*	PARTICIPARE - NECESITĂŢI*
HANDICAP UŞOR	Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală.	Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă, în condiţii de microclimat, fără variaţii termice, curenţi de aer, prea umed.
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiţii de microclimat adecvat, fără variaţii termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenţi de aer, umezeală. Pentru profesionişti ai vocii (profesori, avocaţi, solişti, cântăreţi vocali s.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocei, în condiţii favorabile de microclimat - condiţii ambientale la locul de muncă sau profesiei.	Asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiţii de microclimat, fără variaţii termice, curenţi de aer, prea umed. Monitorizare medicală la serviciul de ORL, tratament adecvat.
HANDICAP ACCENTUAT	Au capacitatea de autoservire şi autoîngrijire conservate.	Monitorizare medico-psiho-socială la serviciul ORL, de logopedie, şi psihologie teritorială. Sprijin familial şi eventual comunitar pentru unele activităţi (de autogospodărire).

* În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfăşura normal.

CAPITOLUL 4: FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ŞI RESPIRATOR

SECŢIUNEA 1: A. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*

PARAMETRI FUNCŢIONALI	DEFICIENŢĂ UŞOARĂ	DEFICIENŢĂ MEDIE	DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENŢĂ GRAVĂ
PARAMETRI FUNCŢIONALI	HANDICAP UŞOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- EKG de repaus; - Test de toleranţă la efort (TTE); - Ecografie bidimensională, ecografie Doppler; Cateterism cardiac, angiografie - Monitorizare tensiune arterială (TA) - Examen fund de ochi (FO).	IC Nyha I	IC Nyha II	IC Nyha III	IC Nyha IV
	- Persoana este asimptomatică în timpul activităţii uzuale sau/şi profesionale; - Tulburări de ritm şi conducere minore, influenţate de tratamentul specific.	- Persoana este asimptomatică în condiţii de repaus, efectuează activităţi zilnice uzuale, dar nu poate face eforturi fizice prelungite; - Tulburări de ritm sau/şi de conducere repetitive care necesită tratament susţinut continuu la care toleranţa de efort este limitată de apariţia tulburărilor funcţionale la eforturi de intensitate mare sau medie.	- Persoana prezintă simptome limitatoare de prestare a activităţii zilnice de întreţinere, prezintă semne de ICC corectabile sub tratament; - Cardiostimulare eficientă cu tulburări funcţionale la eforturi mici, chiar şi în repaus; - Aritmii ES ce nu pot fi controlate prin tratament şi induc tulburări hemodinamice manifeste accentuate în efort.	- Persoana este simptomatică în repaus, apar semne de ICC, gradul de afectare cardiacă între 85-100%, ireversibilă la tratament; - Tulburări de ritm şi de conducere grave, neinfluenţate de tratament - Cardiostimulare ineficientă.

*1.În afectarea primară a funcţiei contractile a inimii:

- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:

- CMP dilatativă sau congestive,

- CMP hipertrofică sau obstructive,

- CMP restrictivă sau obliterantă,

2.În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:

- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţă cardiacă cronică clinic manifestată:

- DSA, DSV, Coarctaţie aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,

- Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,

- Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.

- Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate (protezate), contractate precoce.

3.În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:

- Tulburări de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce

(purtător de pacemaker).

4.Complicaţii post-transplant cardiac.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Orice activitate profesională	Participare fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Orice activitate profesională care nu necesită efort fizic mare.	Nu se pot adapta la efort fizic de intensitate mare şi durată.
HANDICAP ACCENTUAT	Limitarea capacităţii de adaptare la efort fizic (profesional şi casnic)	Măsuri de adaptare a utilajelor pentru reducerea efortului fizic necesar, evitarea poziţiei forţate în muncă, deplasării posturale pe distanţe mari pe plan înclinat, urcarea de scări.
HANDICAP GRAV	Limitare majoră a capacităţii de autoîngrijire şi autogospodărire, de menţinere a stării de sănătate, de comunicare şi participare la viaţa de familie.	- Necesită asistent personal. - Necesită servicii specializate.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUIN

a)CONSTRICŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE - TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGER

b)ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*

- În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;

- Afectează mai ales sexul feminin;

- Patogenia este incertă.

c)LIMFEDEMUL PRIMAR**

** - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datorită obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;

- Poate surveni la naştere, adolescenţă sau mai târziu, pe parcursul vieţii;

- Mai frecventă la femei şi de obicei unilateral;

- Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insuficienţă venoasă.

PARAMETRII FUNCŢIONALI		- Oscilometria; - Ecografia intravasculară; - Examen Doppler; - RMN; - Angiografia cu substanţa de contrast; - Pletismografia prin impedanţă; NB. 1. Evaluare în funcţie de gradul de ischemie periferică, modul de apariţie al claudicaţiei intermitente şi intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice; 2. Evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine.
DEFICIENŢĂ UŞOARĂ	HANDICAP UŞOR	Arteriopatie obliterantă std. II a şi std. II b cu claudicaţie intermitentă sau constricţia arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcţionali).
DEFICIENŢĂ MEDIE	HANDICAP MEDIU	Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicaţie intermitentă în repaus, dureri în decubit. Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral protezată. BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii şi parestezii. Limfedemul primar cu deformarea unilaterală globală a membrului inferior.
DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: Amputaţii de membre unilaterale sau bilaterale greu protezabile sau neprotezabile: - Amputaţie de coapsă (bont mai mic de 6 cm.) greu protezabilă, dezarticulaţie coxo-femurală; - Amputaţie bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor; - Amputaţie unilaterală asociată cu anchiloze şi calusuri vicioase contralateral. Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputaţie gambă unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la membrul contralateral. Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate. Limfedemul primar bilateral cu deformare globala a membrului inferior, cu tulburări de statică şi mers.
DEFICIENŢĂ GRAVĂ	HANDICAP GRAV	Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: - Amputaţie a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje); - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza membrului pelvin opus; - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, asociată cu amputaţie sau dezarticulaţie de membru toracic; - Amputaţia membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral; - Amputaţie a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu redori strânse ale articulaţiilor cu imposibilitatea realizării gestualităţii profesionale şi uzuale.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Activităţile indicate şi accesibile, ca şi limitările în funcţie de intensitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor motorii, a staticii şi mobilităţii - locomoţiei, sau/şi gestualităţii
HANDICAP MEDIU
HANDICAP ACCENTUAT
HANDICAP GRAV

SECŢIUNEA 2: B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC

De reţinut:

- Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.

- Evaluarea funcţională se face la 6 - 12 luni.

- În situaţia aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulburările funcţionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.

- În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*

*1.Leucemii acute

2.Leucemia granulocitară cronică

3.Leucemia limfoidă cronică

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)

5.Trombocitemia hemoragică

6.Mielofibroza cu metaplazie medulară

7.Sindromul mielo-displazic

8.Anemiile aplastice

1.Leucemii acute**

**a)Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.

Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasă.

b)Intensitatea deficienţei funcţionale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoţitoare, de hemoragii, de infecţii, precum şi de alte complicaţii ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- hemoleucograma completă

- frotiu de sânge periferic

- mielogramă

- acid uric

- creatinină

- computer tomograf

- lichid cefalorahidian (LCR)

- transaminaze

În remisiunile durabile de 4-5 ani, sub rezerva verificărilor funcţionale, anual

În remisiunile durabile sub 4-5 ani

- Afecţiune evolutivă cu complicaţii şi răspuns nesatisfăcător la tratament.

- Recădere după 3-4 ani (recădere rezistentă la tratament).

În formele accentuate care determină imobilizarea şi pierderea capacităţii de autoservire, prin complicaţii grave, ireversibile

2.Leucemia granulocitară cronică*

*a)Afecţiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creşterea excesivă a granulocitelor;

b)Are o evoluţie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;

c)Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni şi ani;

d)Deficienţa este determinată de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Clinic:

- splenomegalie;

- hepatomegalie (uşoară);

- dureri osoase.

- Paraclinic:

- hemoleucogramă: leucocitoză marcată cu deviere la stânga

- anemie în grad variabil;

- mielogramă: măduvă hiperplazică, predominând granulocitară;

- acid uric, creatinină;

- ecografie renală (abdominală)

- examen citogenetic.

În formele uşoare cu remisiuni de lungă durată, clinice şi citologice.

În formele cu evoluţie lentă, cu remisiuni trecătoare dar repetate, cu complicaţii moderate (litiază renală)

În faze accentuate şi de metamorfozare blastică cu complicaţii severe, leucocitoză care nu răspunde la tratament

În faza blastică (finală) - ca în leucemiile acute

3.Leucemia limfatică cronică*

*Este o afecţiune primară a ţesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- Clinic:

- transpiraţii nocturne,

- astenie fizică,

- scădere ponderală,

- adenopatii,

- hepato-splenomegalie.

- Paraclinic:

- hemoleucogramă: limfocitoză > 30.000 mmc

- mielogramă: infiltraţii limfocitare în măduva osoasă ce depăşesc 30% (criteriu major),

- electroforeza proteine şi test Coombs.

În stadiul 0 sau I, când apar adenopatii, evoluţie staţionară pe timp îndelungat, răspuns favorabil la tratament.

În stadiul II, când apare hepatomegalia sau/şi splenomegalia cu remisiuni de minimum 3 ani sub tratament.

În leucemia limfatică cronică stadiul III şi IV cu anemie < 11 gr% Hb, hematocrit sub 33%, trombocitopenie (sub 100.000 mmc), cu răspuns terapeutic slab şi prognostic nefavorabil.

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)*

*Este o afecţiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roşie

Evoluează în trei faze

- faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice până la 20 ani,

- faza de metaplazie mieloidă postpolicitemică,

- faza de leucemie acută postpolicitemică.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Clinic:

- splenomegalie;

- hepatomegalie;

- HTA

- examen neurologic

- Paraclinic:

- hemogramă completă:

- nr. hematii

- Hb gr. %

- nr. leucocite

- nr. trombocite

- HT

- mielogramă sau/şi

- puncţie osoasă

- teste de coagulare

- ecografie cardiacă

- saturaţia cu O₂ a Hb din sângele arterial (dacă este cazul)

- eritropoietină serică sau urinară

În faza policitemică în remisiune clinica şi citologică, cu HT între 40 - 45%, trombocite sub 400.000 mmc

În faza policitemică fără remisiune, cu complicaţii moderate (HTA, hemoragice sau tromboze reduse), cu HT de 50%, cu splenomegalie moderata, cu saturaţie de HbO₂ normală, cu trombocitoză peste 400.000 mmc şi leucocitoză peste 12.000 mmc/

În faza policitemică cu sechele persistente prin complicaţii trombotice (neurologice, cardiace, hepatice) sau în faza de metaplazie, postpolicitemică, cu splenomegalie tumorală, fibroză medulară extinsă, tablou sangvin cu leucoeritroblasti, masă eritrocitară normală sau scăzută.

În metaplazia mieloidă postpolicitemică şi de leucemie acută cu complicaţii severe neurologice sau cardiace, care împiedica autoservirea.

5.Trombocitemie hemoragică esenţială sau primară*

*a)Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numărului de trombocite în sânge.

b)Diagnosticul se pune pe:

- trombocite > 600.000/mmc

- masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă

- splenomegalie

Se pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- nr. trombocite = crescute mai mult de 600.000/mmc, fără o cauză identificabilă (infecţie, neoplasm sau hematologice);

- mielograma = hipercelulară cu hiperplazie megacariocitară;

- masa eritrocitară normală (sub 36 ml/kg corp la B şi sub 32 ml/kg corp la F);

- absenţa fibrozei extinse a măduvei;

- splenomegalie, în evoluţie atrofie splenică;

- agregate trombocitare.

În faze de remisiune clinică şi hematologică cu trombocite de 400.000 mmc.

În formele cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice remise şi cu remisiune citologică (trombocite 400.000 mmc) cu splenomegalie moderată.

În formele cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice severe, cu sechele persistente, cu trombocitoză peste 600.000 mmc, rezistente la tratament.

6.Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*

*a)Este o afecţiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin:

- Hiperproducţie de celule hematopoetice;

- Hiperproducţie de celule stromale (fibroblaşti).

b)Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- splenomegalie moderată sau gigantă;

- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, reticulocitoză, nr. leucocite normal sau scăzut, formula leucocitară deviată la stângă şi bazofilie) frotiu sânge-hematii «în picătură»;

- mielogramă (biopsie medulară din creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic şi mielofibroză);

- În fazele avansate = insuficienţa medulară = pancitopenie cu:

- - Sindrom anemic

- - Sindrom infecţios

- - Sindrom hemoragic.

- Acid uric;

- Creatinină;

- Sideremie

În faze proliferative fără complicaţii.

În faza de insuficienţă medulară cu pancitopenie, cu sindrom anemic, hemoragic şi infecţios.

7.Sindromul mielo-displazic*

*a)Este forma de insuficienţă medulară datorată imposibilităţii maturării celulare din seriile mieloide;

b)Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronică mielomonocitară;

c)Durata de viaţă 1-3 ani.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Anemie cu semne de hipoxie anemică şi cu modificări morfologice cu macrocitoză, poichilocitoză, siderocite în sângele periferic;

- Megaloblastoză, sideroblaşti patologici multinucleaţi în măduva osoasă.

- Mielograma cu coloraţii speciale.

În remisiuni complete, clinice şi citologice, în anemii simple, refractare.

În remisiuni parţiale, de durată medie, cu rezultate favorabile la tratament, în anemiile refractare, în leucemia mielomonocitară cronică, în faze cronice fără complicaţii.

- În anemie refractară simplă sau cu exces de blaşti, cu Hb sub 8 gr/dl, cu tratament ineficient;

- În anemii cu exces de blaşti în transformare care preced leucemia acută;

- În leucemia mielomonocitară cronică în perioada de acutizare a afecţiunii.

8.Anemiile aplastice*

*a)Caracterizate prin citopenie periferică şi medulară cu hipo sau acelularitate.

b)Pot avea aspect de:

- Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite < 1%

- Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt < 500/ml

- Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20. 000/ml

c)Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive

d)Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.

e)În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţie.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Hemograma completă

- Hematocrit (HT)

- Hemoglobina (Hb)

- Număr trombocite

- Mielogramă sau puncţie osoasă, biopsie

- Sideremie

- Glicemie

- Probe de insuficientă hepatică

În forme uşoare sau remisiuni totale ale acestora.

În formele medii, fără tendinţe evolutive, fără complicaţii sau în fazele de remisiune parţială.

- În forme cronice care necesită transfuzii repetate, cu hemosideroză, ciroză hepatică şi cu diabet zaharat;

- În formele severe cu complicaţii grave;

- În forme ce necesită transfuzii repetate, atât în perioade acute cât şi 2 ani după obţinerea unei remisiuni.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN

ANEMIE FERIPRIVĂ*

ANEMIE MEGALOBLASTICĂ**

ANEMII HEMOLITICE***

PARAMETRII FUNCŢIONALI

- Hb + HT scăzute;

- CHEM < 30%;

- VEM < 80 microni;

- Sideremie < 50 micrograme la 100 ml;

- Mielogramă: absenţa hemosiderinei medulare şi a sideroblaştilor.

- Investigaţii pentru determinarea cauzei

- Hb + HT scăzute;

- Trombo-leucopenie;

- Scad reticulocitele;

- În frotiu macrocite;

- Mielogramă: modificări de tip megaloblastic pe toate seriile.

Alte semne:

- Glosita Hunter,

- Manifestări neurologice,

- Anaclorhidrie histamino-rezistentă,

- Gastrită atrofică,

- Test Schilling cu valori scăzute (normal 8-25%),

- Vitamina B12 în sânge < 100 mg %.

- Acid folic - dozare

Clinic:

- Paloare;

- Subicter conjunctival sau/şi tegumentar;

- Splenomegalie cu/fără hepatomegalie.

Paraclinic:

-CENTER Hb + HT scăzute;

- Reticulocite crescute;

- Mielograma arată hiperplazie eritroblastică cu inversarea raportului G/E;

- Bilirubinemie crescută, în special indirectă;

- Urobilinogen prezent;

- Teste de hemoliză

* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantităţii de fier din hematii.

** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B12/de acid folic.

*** a)Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;

b)Durata de viaţă a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;

c)Forme de anemie hemolitică:

- sferocitoză ereditară,

- eliptocitoză ereditară,

- hemoglobinuria paroxistică nocturnă,

- hemoglobinopatii (talazemia majoră şi minoră),

- enzimopatii,

- autoimune,

- methemoglobinopatii.

De reţinut:

a)Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei şi/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacităţii de transport a O₂ de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.

b)Dacă se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:

- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcţie de vârstă)

- Anemie uşoară la Hb între 10-12 g/dl;

- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;

- Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.

c)În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:

- Severitatea anemiei;

- Necesitatea transfuziilor repetate;

- Răspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

ANEMII

Forme uşoare cu Hb între 10-12 gr%, cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător.

Forme moderate cu Hb între 8 - 10 gr % cu răspuns favorabil la tratament, fără complicaţii.

- Anemie severă cu Hb sub 8 gr%;

- Forme cu complicaţii, tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazie;

- Forme care necesită transfuzii frecvente.

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*

*Se referă la:

1.B. Hodgkin

2.Limfoame Nonhodgkiniene

3.Mielomul multiplu

4.B. Waldenstrom (macroglobulinemia)

1.Boala Hodgkin**

**a)Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimorfe granulomatoase.

b)Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariţia ganglionilor şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reducerea adenopatiilor cu VSH şi fibrinogen crescute).

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARA

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- adenopatii periferice şi/sau pofunde;

- hepatosplenomegalie;

- febră;

- prurit;

- scădere ponderală;

Paraclinic:

- biopsie ganglionară (criteriu major);

- electroforeză-imunelectroforeză;

- hemoleucogramă; număr de trombocite;

- VSH;

- Fibrinogenemie.

- CT pentru stadializare.

Formele în remisiune completă.

În formele cu remisiune incompletă.

- Formele în evoluţie în perioadele de acutizare (cel puţin 6 luni de la iniţierea tratamentului fazei acute);

- În formele cu complicaţii viscerale.

În formele diseminate cu casexie neoplazică care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea

N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:

- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;

- Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;

- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;

- Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: măduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.

2.Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*

*Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.

Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.

Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Febră;

- Pierdere ponderală; - Adenopatii (70% din cazuri);

- Splenomegalie (30% din cazuri);

- Hepatomegalie (30-50% din cazuri).

Paraclinic:

- Examen histologic (criteriu major):

- - LNH cu limfocite mici cu evoluţie lentă de câţiva ani,

- - LNH cu malignitate medie,

- - LNH cu malignitate mare, cu prognostic sumbru.

- VSH;

- Fibrinogenemie; - Electroforeză-imunoelectroforeză;

- Hemoleucogramă;

- Număr trombocite;

- Examen neurologic;

- RMN;

- Computer tomograf;

- Ecografie hepatică.

În formele cu celule mici, cu remisiune de durată crescută.

În remisiuni incomplete şi de durate mai scurte, mai ales în formele cu malignitate medie.

- În formele cu remisiuni incomplete, de scurtă durată;

- Cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare); - În determinările viscerale.

În formele cu invazie medulară, hepatică, sistem nervos central - care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea

3.Mielomul multiplu*

*a)Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţă medulară şi insuficienţă renală.

b)Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renală, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervascozitate.

c)Durata medie de viaţă informele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Criterii majore:

- Plasmocitoză tisulară;

- Plasmocitoză medulară peste 30%;

- Componenta M (IgG > 3,5 gr%, IgA > 2gr%, eliminare de proteina Bence Jons (BJ) > 2gr/24h).

Criterii minore:

- Plasmocitoză medulară între 10-30%;

- Componentă M cu valori mai scăzute decât în criteriile majore;

- Leziuni osoase;

- Scăderea imunoglobulinelor normale.

- Hemoleucogramă,calcemie, creatinină, ac. uric.

În stadiul I, în remisiune, după tratament.

În stadiul II, cu fracturi consolidate corect, cu anemie uşoară, cu afectare renală incipientă.

În stadiul III, cu complicaţii osoase, renale, infecţioase etc.

În formele cu sindrom de compresiune medulară sau paralizii sau insuficienţă renală gravă, ceea ce conduce la pierderea capacităţii de autoservire, a capacităţii de autoîngrijire şi a capacităţii de autogospodărire.

NB În remisiuni:

- scade componenţa monoclonală cu 50 - 75% şi eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,

- se stabilizează leziunile osoase şi

- se normalizează calciul seric.

Evoluţie stadială (trei stadii):

I.Hb > 12 gr %

a)Ca seric normal

b)Leziuni osoase absente

c)IgG sub 5 gr %, IgA sub 3 gr %

d)Proteina BJ în urină sub 4 gr/24 h

II.Intermediar între I - III

III.Hb < 8 gr%

Ca seric peste 12 mg %

Complicaţii specifice.

4.Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*

*a)Este produsă prin proliferarea maligna a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonală de IgM şi fenomene de hipervascozitate sangvină;

b)Apare de obicei la vârstnici;

c)Durata supravieţuirii este variabilă.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Clinic:

- Adenopatii;

- Hepatosplenomegalie;

- Fenomene hemoragipare cutaneo-mucoase;

- Sindrom de hipervascozitate sanguină;

- Tulburări de memorie şi orientare;

- Somnolenţă.

Paraclinic:

- Anemie cu prezenţa de rulouri de hematii pe frotiu;

- Creştere mare a proteinemiei

- Electroforeză proteine

- Creşte VSH;

- Creşterea IgM şi a vâscozităţii serice;

- Teste psihologice (cognitive);

- Uree, creatinină, acid uric;

- Medulogramă;

- PBO

- În perioada de remisiune;

- În forme cu anemie moderată;

- În formele cu determinări viscerale reduse.

- În forme avansate cu sindrom hemoragic ce duce la anemii pronunţate;

- În forme complicate cu insuficienţă cardiacă sau insuficienţă renală.

IV.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*

* Se referă la:

1)Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)

2)Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A şi B

3)Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

4)B. Von Willebrand

5)Trombofilii ereditare (primare)

1.Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**

** a)Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.

b)Durata de viaţă, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Sângerări cutaneo-mucoase;

- Absenţa splenomegaliei.

Paraclinic:

- Număr trombocite în sângurările funcţionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.

- În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.

I.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*

*1.Leucemii acute

2.Leucemia granulocitară cronică

3.Leucemia limfoidă cronică

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)

5.Trombocitemia hemoragică

6.Mielofibroza cu metaplazie medulară

7.Sindromul mielo-displazic

8.Anemiile aplastice

1.Leucemii acute**

**a)Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.

Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasă.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- hemoleucograma completă

- frotiu de sânge periferic

- mielogramă

- acid uric

- creatinină

- computer tomograf

- lichid cefalorahidian (LCR)

- transaminaze

În remisiunile durabile de 4-5 ani, sub rezerva verificărilor funcţionale, anual

În remisiunile durabile sub 4-5 ani

- Afecţiune evolutivă cu complicaţii şi răspuns nesatisfăcător la tratament.

- Recădere după 3-4 ani (recădere rezistentă la tratament).

În formele accentuate care determină imobilizarea şi pierderea capacităţii de autoservire, prin complicaţii grave, ireversibile

2.Leucemia granulocitară cronică*

*a)Afecţiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creşterea excesivă a granulocitelor;

b)Are o evoluţie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;

c)Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni şi ani;

d)Deficienţa este determinată de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Clinic:

- splenomegalie;

- hepatomegalie (uşoară);

- dureri osoase.

- Paraclinic:

- hemoleucogramă: leucocitoză marcată cu deviere la stânga

- anemie în grad variabil;

- mielogramă: măduvă hiperplazică, predominând granulocitară;

- acid uric, creatinină;

- ecografie renală (abdominală)

- examen citogenetic.

În formele uşoare cu remisiuni de lungă durată, clinice şi citologice.

În formele cu evoluţie lentă, cu remisiuni trecătoare dar repetate, cu complicaţii moderate (litiază renală)

În faze accentuate şi de metamorfozare blastică cu complicaţii severe, leucocitoză care nu răspunde la tratament

În faza blastică (finală) - ca în leucemiile acute

3.Leucemia limfatică cronică*

*Este o afecţiune primară a ţesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- Clinic:

- transpiraţii nocturne,

- astenie fizică,

- scădere ponderală,

- adenopatii,

- hepato-splenomegalie.

- Paraclinic:

- hemoleucogramă: limfocitoză > 30.000 mmc

- mielogramă: infiltraţii limfocitare în măduva osoasă ce depăşesc 30% (criteriu major),

- electroforeza proteine şi test Coombs.

În stadiul 0 sau I, când apar adenopatii, evoluţie staţionară pe timp îndelungat, răspuns favorabil la tratament.

În stadiul II, când apare hepatomegalia sau/şi splenomegalia cu remisiuni de minimum 3 ani sub tratament.

În leucemia limfatică cronică stadiul III şi IV cu anemie < 11 gr% Hb, hematocrit sub 33%, trombocitopenie (sub 100.000 mmc), cu răspuns terapeutic slab şi prognostic nefavorabil.

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)*

*Este o afecţiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roşie

Evoluează în trei faze

- faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice până la 20 ani,

- faza de metaplazie mieloidă postpolicitemică,

- faza de leucemie acută postpolicitemică.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Clinic:

- splenomegalie;

- hepatomegalie;

- HTA

- examen neurologic

- Paraclinic:

- hemogramă completă:

- nr. hematii

- Hb gr. %

- nr. leucocite

- nr. trombocite

- HT

- mielogramă sau/şi

- puncţie osoasă

- teste de coagulare

- ecografie cardiacă

- saturaţia cu O₂ a Hb din sângele arterial (dacă este cazul)

- eritropoietină serică sau urinară

În faza policitemică în remisiune clinica şi citologică, cu HT între 40 - 45%, trombocite sub 400.000 mmc

În metaplazia mieloidă postpolicitemică şi de leucemie acută cu complicaţii severe neurologice sau cardiace, care împiedica autoservirea.

5.Trombocitemie hemoragică esenţială sau primară*

*a)Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numărului de trombocite în sânge.

b)Diagnosticul se pune pe:

- trombocite > 600.000/mmc

- masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă

- splenomegalie

Se pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- nr. trombocite = crescute mai mult de 600.000/mmc, fără o cauză identificabilă (infecţie, neoplasm sau hematologice);

- mielograma = hipercelulară cu hiperplazie megacariocitară;

- masa eritrocitară normală (sub 36 ml/kg corp la B şi sub 32 ml/kg corp la F);

- absenţa fibrozei extinse a măduvei;

- splenomegalie, în evoluţie atrofie splenică;

- agregate trombocitare.

În faze de remisiune clinică şi hematologică cu trombocite de 400.000 mmc.

În formele cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice remise şi cu remisiune citologică (trombocite 400.000 mmc) cu splenomegalie moderată.

În formele cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice severe, cu sechele persistente, cu trombocitoză peste 600.000 mmc, rezistente la tratament.

6.Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*

*a)Este o afecţiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin:

- Hiperproducţie de celule hematopoetice;

- Hiperproducţie de celule stromale (fibroblaşti).

b)Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- splenomegalie moderată sau gigantă;

- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, reticulocitoză, nr. leucocite normal sau scăzut, formula leucocitară deviată la stângă şi bazofilie) frotiu sânge-hematii «în picătură»;

- mielogramă (biopsie medulară din creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic şi mielofibroză);

- În fazele avansate = insuficienţa medulară = pancitopenie cu:

- - Sindrom anemic

- - Sindrom infecţios

- - Sindrom hemoragic.

- Acid uric;

- Creatinină;

- Sideremie

În faze proliferative fără complicaţii.

În faza de insuficienţă medulară cu pancitopenie, cu sindrom anemic, hemoragic şi infecţios.

7.Sindromul mielo-displazic*

*a)Este forma de insuficienţă medulară datorată imposibilităţii maturării celulare din seriile mieloide;

b)Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronică mielomonocitară;

c)Durata de viaţă 1-3 ani.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Anemie cu semne de hipoxie anemică şi cu modificări morfologice cu macrocitoză, poichilocitoză, siderocite în sângele periferic;

- Megaloblastoză, sideroblaşti patologici multinucleaţi în măduva osoasă.

- Mielograma cu coloraţii speciale.

În remisiuni complete, clinice şi citologice, în anemii simple, refractare.

În remisiuni parţiale, de durată medie, cu rezultate favorabile la tratament, în anemiile refractare, în leucemia mielomonocitară cronică, în faze cronice fără complicaţii.

- În anemie refractară simplă sau cu exces de blaşti, cu Hb sub 8 gr/dl, cu tratament ineficient;

- În anemii cu exces de blaşti în transformare care preced leucemia acută;

- În leucemia mielomonocitară cronică în perioada de acutizare a afecţiunii.

8.Anemiile aplastice*

*a)Caracterizate prin citopenie periferică şi medulară cu hipo sau acelularitate.

b)Pot avea aspect de:

- Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite < 1%

- Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt < 500/ml

- Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20. 000/ml

c)Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive

d)Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.

e)În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţie.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Hemograma completă

- Hematocrit (HT)

- Hemoglobina (Hb)

- Număr trombocite

- Mielogramă sau puncţie osoasă, biopsie

- Sideremie

- Glicemie

- Probe de insuficientă hepatică

În forme uşoare sau remisiuni totale ale acestora.

În formele medii, fără tendinţe evolutive, fără complicaţii sau în fazele de remisiune parţială.

- În forme cronice care necesită transfuzii repetate, cu hemosideroză, ciroză hepatică şi cu diabet zaharat;

- În formele severe cu complicaţii grave;

- În forme ce necesită transfuzii repetate, atât în perioade acute cât şi 2 ani după obţinerea unei remisiuni.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN

ANEMIE FERIPRIVĂ*

ANEMIE MEGALOBLASTICĂ**

ANEMII HEMOLITICE***

PARAMETRII FUNCŢIONALI

- Hb + HT scăzute;

- CHEM < 30%;

- VEM < 80 microni;

- Sideremie < 50 micrograme la 100 ml;

- Mielogramă: absenţa hemosiderinei medulare şi a sideroblaştilor.

- Investigaţii pentru determinarea cauzei

- Hb + HT scăzute;

- Trombo-leucopenie;

- Scad reticulocitele;

- În frotiu macrocite;

- Mielogramă: modificări de tip megaloblastic pe toate seriile.

Alte semne:

- Glosita Hunter,

- Manifestări neurologice,

- Anaclorhidrie histamino-rezistentă,

- Gastrită atrofică,

- Test Schilling cu valori scăzute (normal 8-25%),

- Vitamina B12 în sânge < 100 mg %.

- Acid folic - dozare

Clinic:

- Paloare;

- Subicter conjunctival sau/şi tegumentar;

- Splenomegalie cu/fără hepatomegalie.

Paraclinic:

-CENTER Hb + HT scăzute;

- Reticulocite crescute;

- Mielograma arată hiperplazie eritroblastică cu inversarea raportului G/E;

- Bilirubinemie crescută, în special indirectă;

- Urobilinogen prezent;

- Teste de hemoliză

* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantităţii de fier din hematii.

** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B12/de acid folic.

*** a)Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;

b)Durata de viaţă a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;

c)Forme de anemie hemolitică:

- sferocitoză ereditară,

- eliptocitoză ereditară,

- hemoglobinuria paroxistică nocturnă,

- hemoglobinopatii (talazemia majoră şi minoră),

- enzimopatii,

- autoimune,

- methemoglobinopatii.

De reţinut:

b)Dacă se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:

- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcţie de vârstă)

- Anemie uşoară la Hb între 10-12 g/dl;

- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;

- Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.

c)În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:

- Severitatea anemiei;

- Necesitatea transfuziilor repetate;

- Răspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

ANEMII

Forme uşoare cu Hb între 10-12 gr%, cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător.

Forme moderate cu Hb între 8 - 10 gr % cu răspuns favorabil la tratament, fără complicaţii.

- Anemie severă cu Hb sub 8 gr%;

- Forme cu complicaţii, tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazie;

- Forme care necesită transfuzii frecvente.

III.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*

*Se referă la:

1.B. Hodgkin

2.Limfoame Nonhodgkiniene

3.Mielomul multiplu

4.B. Waldenstrom (macroglobulinemia)

1.Boala Hodgkin**

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARA

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- adenopatii periferice şi/sau pofunde;

- hepatosplenomegalie;

- febră;

- prurit;

- scădere ponderală;

Paraclinic:

- biopsie ganglionară (criteriu major);

- electroforeză-imunelectroforeză;

- hemoleucogramă; număr de trombocite;

- VSH;

- Fibrinogenemie.

- CT pentru stadializare.

Formele în remisiune completă.

În formele cu remisiune incompletă.

- Formele în evoluţie în perioadele de acutizare (cel puţin 6 luni de la iniţierea tratamentului fazei acute);

- În formele cu complicaţii viscerale.

În formele diseminate cu casexie neoplazică care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea

N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:

- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;

- Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;

- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;

- Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: măduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.

2.Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*

*Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.

Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.

Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Febră;

- Pierdere ponderală; - Adenopatii (70% din cazuri);

- Splenomegalie (30% din cazuri);

- Hepatomegalie (30-50% din cazuri).

Paraclinic:

- Examen histologic (criteriu major):

- - LNH cu limfocite mici cu evoluţie lentă de câţiva ani,

- - LNH cu malignitate medie,

- - LNH cu malignitate mare, cu prognostic sumbru.

- VSH;

- Fibrinogenemie; - Electroforeză-imunoelectroforeză;

- Hemoleucogramă;

- Număr trombocite;

- Examen neurologic;

- RMN;

- Computer tomograf;

- Ecografie hepatică.

În formele cu celule mici, cu remisiune de durată crescută.

În remisiuni incomplete şi de durate mai scurte, mai ales în formele cu malignitate medie.

- În formele cu remisiuni incomplete, de scurtă durată;

- Cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare); - În determinările viscerale.

În formele cu invazie medulară, hepatică, sistem nervos central - care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea

3.Mielomul multiplu*

*a)Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţă medulară şi insuficienţă renală.

b)Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renală, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervascozitate.

c)Durata medie de viaţă informele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Criterii majore:

- Plasmocitoză tisulară;

- Plasmocitoză medulară peste 30%;

- Componenta M (IgG > 3,5 gr%, IgA > 2gr%, eliminare de proteina Bence Jons (BJ) > 2gr/24h).

Criterii minore:

- Plasmocitoză medulară între 10-30%;

- Componentă M cu valori mai scăzute decât în criteriile majore;

- Leziuni osoase;

- Scăderea imunoglobulinelor normale.

- Hemoleucogramă,calcemie, creatinină, ac. uric.

În stadiul I, în remisiune, după tratament.

În stadiul II, cu fracturi consolidate corect, cu anemie uşoară, cu afectare renală incipientă.

În stadiul III, cu complicaţii osoase, renale, infecţioase etc.

NB În remisiuni:

- scade componenţa monoclonală cu 50 - 75% şi eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,

- se stabilizează leziunile osoase şi

- se normalizează calciul seric.

Evoluţie stadială (trei stadii):

I.Hb > 12 gr %

a)Ca seric normal

b)Leziuni osoase absente

c)IgG sub 5 gr %, IgA sub 3 gr %

d)Proteina BJ în urină sub 4 gr/24 h

II.Intermediar între I - III

III.Hb < 8 gr%

Ca seric peste 12 mg %

Complicaţii specifice.

4.Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*

*a)Este produsă prin proliferarea maligna a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonală de IgM şi fenomene de hipervascozitate sangvină;

b)Apare de obicei la vârstnici;

c)Durata supravieţuirii este variabilă.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

Clinic:

- Adenopatii;

- Hepatosplenomegalie;

- Fenomene hemoragipare cutaneo-mucoase;

- Sindrom de hipervascozitate sanguină;

- Tulburări de memorie şi orientare;

- Somnolenţă.

Paraclinic:

- Anemie cu prezenţa de rulouri de hematii pe frotiu;

- Creştere mare a proteinemiei

- Electroforeză proteine

- Creşte VSH;

- Creşterea IgM şi a vâscozităţii serice;

- Teste psihologice (cognitive);

- Uree, creatinină, acid uric;

- Medulogramă;

- PBO

- În perioada de remisiune;

- În forme cu anemie moderată;

- În formele cu determinări viscerale reduse.

- În forme avansate cu sindrom hemoragic ce duce la anemii pronunţate;

- În forme complicate cu insuficienţă cardiacă sau insuficienţă renală.

IV.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*

* Se referă la:

1)Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)

2)Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A şi B

3)Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

4)B. Von Willebrand

5)Trombofilii ereditare (primare)

1.Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**

** a)Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.

b)Durata de viaţă, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Clinic:

- Sângerări cutaneo-mucoase;

- Absenţa splenomegaliei.

Paraclinic:

- Număr trombocite în sângele periferic:

trombocitopenie cu număr mai mare de megacariocite;

- Mielograma (puncţie osoasă): megacariocite normale sau crescute în măduva osoasă;

- Determinare de anticorpi antitrombocitari;

- Teste de coagulare - sângerare.

Forme în remisiuni cu trombocite mai mult de 150.000/mmc.

Forme în remisiune incompletă cu trombocite între 70.000-150.000/mmc.

În formele severe cu trombocite sub 50.000/mmc, cu sângerări la traume minime sau spontan.

În formele severe cu sângerări în SNC, cu deficit motor de tip paretic sau plegic.

De reţinut:

a)la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,

b)între 30.000 - 50.000/mmc apar sângerări la traume minime,

c)trombocite sub 30.000/mmc - apar sângerări cutaneo-mucoase,

d)trombocite sub 10.000/mmc - se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.

2.Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A şi B prin deficit de factor VIII şi IX ai coagulării

A fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcţiilor de statică, locomoţie sau/şi gestualitate - prin care devin handicapante

3.Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării

SINDROAME HEMORAGICE

DEFICIENŢĂ UŞOARA

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT/GRAV

- Deficit de factor I (hipo sau afibrogenemia) şi deficit de factor II (hipoprotrombinemie), au de obicei o evoluţie benignă;

- Sindrom Owren (hipoproaccelerinemie) în general benign;

- Parahemofilie Alexander cu hemoragii articulare mici, puţin importante;

- Deficit de factor XIII, în general benign dar pot apare hemoragii intracraniene.

În formele fără complicaţii hemoragice.

În formele medii fără limitarea ortostatismului, locomoţiei sau/şi gestualităţii.

În situaţia hemoragiilor intracraniene, în raport de intensitatea şi sechelele motorii de tip paretic sau plegic.

4.Boala Von Willebrand (BvW)*

*a)Este o deficienţa ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipică variabilă chiar şi între membrii aceleaşi familii.

b)Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).

c)Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracţii dentare sau intervenţii chirurgicale.

d)Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituţie (plasma proaspătă congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C şi FvW).

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

- TS alungit;

- Scăderea nivelului factorului VIII C şi a factorului vW(Ag);

- Deficienţa agregării plachetare.

Clinic:

- evenimente hemoragice diverse cutaneo-mucoase, în forme uşoare ale bolii;

- hemartroze sau hematoame profunde, în formele severe;

- hemoragii severe după traumatisme, intervenţii chirurgicale sau extracţii dentare.

NB. Intensitatea manifestărilor hemoragice poate scădea cu vârsta sau în cursul sarcinii. Sunt şi cazuri asimptomatice. Deficienţa funcţională este determinată de:

- Frecvenţa şi gravitatea manifestărilor hemoragice,

- Sechelele pe care le produc,

- Răspunsul la tratament.

În cazuri asimptomatice cu modificări hematologice de mică intensitate sau în situaţia unor evenimente hemoragice muco-cutanate ce survin rar şi răspund prompt la tratament.

În formele în care episoadele hemoragice survin relativ frecvent dar răspund favorabil la tratament.

În formele cu hemoragii severe ce survin după traumatisme minore, în hemartroze sau hematoame profunde, care necesită tratamente substitutive prelungite.

5.Trombofilii ereditare (primare)*

* Deficienţa funcţională este determinată de:

- frecvenţa şi intensitatea accidentului trombotic,

- teritoriile venoase afectate,

- manifestările clinice specifice,

- tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,

- sechelele induse de accidentele trombotice.

Tromboze unice sau recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice generate de o stare latentă şi permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară. Mutaţiile genetice implică:

- Anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei şi a genei factorului V şi rezistenţa la proteina C activată),

- Deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, antitrombina III s.a.), Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficienţa plasmogenului şi a inhibitorului său),

- Hiperhomocisteinemia.

Studii populaţionale au evidenţiat frecvenţa ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei şi a inhibitorilor proteinei C, proteinei S şi a antitrombinei III.

Transmiterea este de tip autosomal.

Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulţii tineri.

Sunt mai frecvente la hemozigoţi sau la dublu heterozigoţi.

Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).

Factori predispozanţi pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.

După diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa.

DEFICIENŢĂ MEDIE	DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENŢĂ GRAVĂ
HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
În formele cu tromboze de intensitate redusă, unice sau recurente, care nu lasă sechele durabile.	În formele cu accidente trombotice repetate, în care se implică teritorii venoase profunde, în formele cu necroză cutanată.	În formele cu accidente trombotice cu sechele durabile, în special cerebrale care împiedică autoservirea, autoîngrijirea şi autogospodărirea.

V.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)

DEFICIENŢĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

La formele fără complicaţii (apreciate de medicul curant).

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopoetice în care hematopoeza post transplant este cu deficit (grefare cu deficit). Se evidenţiază:

- Trombocitopenie (uşoară-moderată),

- Leucopenie (uşoară-moderată),

- Anemie (uşoară-moderată) - care nu necesită tratament substitutiv în condiţii bazale prin hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute.

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Status post auto sau allo transplant de celule Stem hematopoetice în care există complicaţii legate de regimul de condiţionare:

- cataractă secundară corticoterapiei şi/sau iradierii corporale totale;

- complicaţii neurologice tardive, secundare iradierii craniene, chimioterapiei sau neurotoxicităţii unor medicamente;

- disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau renale, considerate a fi secundare procedurii (tratament şi/sau regimului de condiţionare);

- boala malignă a cărei apariţie poate fi legată de procedura de transplantare (iradiere corporală totală, deficienţă imună secundară transplantului, infecţiilor, medicaţiei imunosupresoare);

- existenţa bolii de grefă contragazdă, indiferent de forma şi/sau întinderea sa (organele interesate) în cazul allo transplantului;

- hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară datorită unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI*
HANDICAP UŞOR	Locuri de munca cu solicitări energetice de intensitate redusă şi medie.	Participare fără restricţii cu condiţia monitorizării medicale şi administrării tratamentului adecvat alterării sistemului hematologic.
HANDICAP MEDIU	- Activităţi cu solicitări de intensitate redusă şi medie, cu program normal sau redus, fără expunere la toxice cu acţiune pe sistemul hematopoetic, fără risc de traumatizare fizică, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu; - Capacitatea de adaptare la efort este limitată parţial; - Se recomandă evitarea suprasolicitării cu activităţi suplimentare la locul de muncă.	- Măsuri de reducere a efortului fizic prin utilizarea unor auxiliare tehnico-mecanice de ridicare şi transport a greutăţilor; - Adaptarea utilajului de lucru pentru a reduce solicitarea posturală, gestuală şi poziţia forţată în muncă; - Ajustarea mediului fizic ambiant pentru a se evita expunere la un microclimat cu substanţe toxice cu acţiune pe sistemul hematopoetic, cu risc de traumatizare, accidentare; - Asigurarea unui loc de muncă fără regim impus cu posibilitatea alimentaţiei fracţionate (mese mici şi repetate); - Sprijin pentru monitorizarea medicală.
HANDICAP ACCENTUAT	- Au în general limitată capacitatea de efectuare a unor activităţi organizate datorită capacităţii reduse de adaptare la efort; - Conservarea, în cea mai mare parte, a capacităţii de autoservire şi autoîngrijire.	- Sprijin pentru posibilitatea efectuării unor activităţi de colaborare pentru profesiunile cu pregătire superioară, cu rol psihoterapeutic, după principiul «cum şi cât poate »; - Sprijin pentru monitorizarea medicală şi asigurarea tratamentului, în funcţie de tulburările morfofuncţionale.
HANDICAP GRAV	- Lipsa capacităţii de a presta orice activitate profesională, indiferent de nivel de solicitare şi condiţiile de desfăşurare; - Lipsa capacităţii de autoîngrijire autoservire şi autogospodărire.	- Necesită asistent personal. - Sprijin familial şi comunitar pentru cooperarea la monitorizarea medicală, la serviciile de specialitate, ambulatorii sau spitaliceşti; - Sprijin pentru asigurarea tratamentului substitutiv corespunzător şi urmărirea eficienţei.

* Elemente valabile în toate afectările funcţiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)

SECŢIUNEA 3: C. FUNCŢIILE SISTEMULUI IMUNITAR

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT*

* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecţia HIV-SIDA

Evaluarea deficienţei globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulţi, şi în anul 1994 pentru copii

În evaluare trebuie avute în vedere:

a)stadiul clinico-imunologic al infecţiei HIV-SIDA (intensitatea supresiei imunologice)

b)infecţiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcţionale

c)infecţiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă)

SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicaţii economice.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Testul infecţiei HIV pozitiv (Ac anti-HIV);

- Stabilirea categoriei imunologice bazată pe numărul de limfocite CD₄ şi pe procentul acestora din totalul limfocitelor (CDC-Atlanta/1994)

- Categorii, după celule CD₄ ± /l

1. = >= 500

2. = 200 - 499

3. = < 200 indicator celular de SIDA;

- Investigaţii variate în funcţie de modificările structurale specifice infecţiei HIV şi celor oportuniste;

- Investigaţii sociale.

În infecţia HIV asimptomatică cu test HIV pozitiv (pentru Ac anti-HIV). Categoria A1

În stadiul clinico-imunologic A2, infecţie HIV simptomatică (categoria B1 şi A2) cu manifestări clinice datorită infecţiei sau scăderii imunităţii celulare, de ex:

- Angiomatoză,

- Candidoză oro-faringiană,

- Candidoză vulvo-vaginală,

- Herpes Zoster,

- Trombocitopenie idiopatică,

- Boli inflamatorii pelvine.

Formele cu deficienţă globală accentuată, cu manifestări diverse datorită imuno-depresiei (de exemplu: candidoză, febră mai mult de o lună şi repetată, herpes Zoster recidivant, neuropatii periferice, inflamaţii sau abcese pelvine, pneumonii recurente) care se corelează cu stadiile clinico-imunologice A2, B1 şi B2 la adulţi + confirmare de către laborator a infecţiei HIV.

În formele cu deficienţă globală gravă, cu manifestări variate şi cu evoluţie progresivă (de exemplu:

leucoencefalopatie multifocală, septicemii recurente cu salmonella netifoidică, toxoplasmoză cerebrală, sindromul de emaciere HIV, febră continuă, diaree cronică), corespunde stadiilor clinico-imunologice A3, B3, C1, C2 şi C3 la adult, suprapunându-se cu diagnosticul de SIDA.

Este obligatorie confirmarea de către laborator a infecţiei HIV

NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicaţiile specifice şi infecţiile oportuniste este necesară recomandarea asistentului personal sau a indemnizaţiei de însoţitor.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	- Orice activitate profesională, fără limitări. - Capacitatea de prestaţie profesională păstrată.	Participare fără restricţii, cu necesitatea de monitorizare medicală la Serviciul de boli infecţioase pentru testare şi tratament adecvat, dacă este cazul.
HANDICAP MEDIU	Activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort.	Participare cu condiţia: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor.
HANDICAP ACCENTUAT	Dupa recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral, activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort. - Sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti.	Participare cu condiţia: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor.
HANDICAP GRAV	În stadiile A3, B3, C1, C2: - după recuperarea episodului acut sub tratament antiretroviral şi specific activităţi profesionale cu solicitare redusă, cu normă întreagă sau jumătate de normă, în condiţii de confort; - sunt accesibile, în general, muncile statice, activităţile de birou/meşteşugăreşti. La persoanele cu SIDA stadiul C3 - pierderea totală a capacităţii de a efectua activităţi de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire din cauza tulburărilor funcţionale severe şi progresive.	În stadiile A3, B3, C1, C2: Participare cu condiţia: - asigurării unui loc de muncă cu solicitare redusă, - dispensarizării pentru tratament specific antiretroviral şi particularizat manifestărilor. Necesită asistent personal. Supraveghere medicală permanentă.

SECŢIUNEA 4: D. FUNCŢIILE SISTEMULUI RESPIRATOR

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*

* 1.În afecţiunile respiratorii cronice,contractate precoce (copilărie,adolescenţă până 26 ani), care determină tulburări funcţionale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronşic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parţială, BPOC, pneumopatii interstiţiale fibrozante difuze, bronşiectazii supuraţii bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;

2.Cancerul bronho-pulmonar;

3.Transplantul pulmonar.

PARAMETRI FUNCŢIONALI

DEFICIENŢA UŞOARĂ

DEFICIENŢA MEDIE

DEFICIENŢA ACCENTUATĂ

DEFICIENŢA GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Evaluarea ventilaţiei pulmonare (metoda spirografică şi pneumotahografică) = severitatea disfuncţiei ventilatorii (reducere VEMS faţă de valoarea teoretică sau scăderea ventilaţiei maxime);

- Evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial, în repaos şi eventual în condiţii de efort)**;

- Aprecierea adaptării la efort (teste de efort) = capacitatea maximă de prestaţie***;

- Mecanică pulmonară;

- Pletismografie - determinarea rezistenţei la flux

- Examen radiologic;

- EKG;

- CT,RMN (dacă este cazul);

- Examen histologic (dacă este cazul).

VEMS >= 60 %

PaO₂ <= 70 mmHg (hipoxie uşoară).

VEMS 59 - 40 %

PaO₂ = 69 - 60 mmHg (hipoxie medie).

VEMS = 40 - 30 %

PaO₂ = 59-45 mmHg

PaO₂ = 44 - 35 mmHg

(severă)

(hipoxie accentuată/severă).

VEMS = < 30 %

Pa O₂ < 35 mmHg

PaCO₂ > 70 mmHg

(hipoxie gravă)

Hipercapnie ICC dreaptă (CPC).

** Se poate determina:

- presiunea parţiala a O₂ în sângele arterial sistemic (Pa O₂) - Valori normale: 78 - 100mmHg

- presiunea parţială a CO₂ în sângele arterial sistemic (Pa CO₂) - Valori normale: 35 - 45 (în medie 40 mm Hg)

- saturaţia O₂ a Hb în sângele arterial sistemic (Sa O₂)- Valori normale = 95%

*** - reducere uşoară 150 - 110 w

- reducere medie 110 - 80 w

- reducere accentuată 80 - 35 w

- reducere gravă < 35w

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Se vor evita activităţile cu solicitări energetice excesive, în mediu cu variaţii termice şi noxe respiratorii.	Asigurarea unor condiţii de micro şi macroclimat adecvat în scopul prevenirii manifestărilor spastice bronşice - agravării tulburărilor funcţionale în funcţie de structura anatomică afectată.
HANDICAP MEDIU	Capacitate redusă de adaptare la efort. Sunt indicate activităţi fără suprasolicitare fizică, în mediu de confort, fără expunere la intemperii, noxe respiratorii (praf-pulberi), de exemplu: activităţi de birou cu pregătire superioară sau medie sau activităţi meşteşugăreşti.	- Măsuri de adaptare a locului de muncă pentru a reduce efortul fizic necesar; - Preocupare pentru ameliorarea microclimatului profesional în cazul existenţei unor factori nefavorabili la locul de muncă.
HANDICAP ACCENTUAT	- Sunt indicate activităţi statice cu solicitare fizică redusă. - Este limitată major capacitatea de adaptare la efort fizic datorită hipoxiei. - Se vor evita expunerea la micro sau macroclimat necorespunzător, deplasările posturale pe distanţe mari sau urcarea de trepte, care implică efort şi agravează insuficienţa respiratorie.	Este necesară: - diminuarea efortului fizic prin mijloace auxiliare tehnico-mecanice de ridicare şi transportare a greutăţilor; - asigurarea unor condiţii de micro şi macroclimat corespunzător, fără noxe respiratorii - mediu uscat, umed, rece, cu variaţii termice, cu praf (pulberi nocive bronho-pulmonare); - sprijin, din partea agenţilor economici, pentru monitorizare medicală.
HANDICAP GRAV	Lipseşte în totalitate sau aproape în totalitate capacitatea de autoservire şi autoîngrijire din cauza insuficienţei respiratorii manifeste/severe şi complicaţiilor secundare (CPC), neinfluenţate de acţiunile recuperatorii particularizate structurii respiratorii afectate.	- Necesită asistent personal. - Trebuie să se asigure oxigenoterapia permanentă (dacă este cazul).

CAPITOLUL 5: FUNCŢIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ŞI ENDOCRIN

I._

a)EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREŢIE, ABSORBŢIE-ASIMILAŢIE)*

* Se referă la:

- unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:

Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;

TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.

Rezecţia unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),

- pancreatectomie parţială sau totală pentru TM,

- stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilataţii, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentaţie.

PARAMETRI FUNCŢIONALI**	DEFICIENŢĂ UŞOARĂ	DEFICIENŢĂ MEDIE	DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	DEFICIENŢĂ GRAVĂ
PARAMETRI FUNCŢIONALI**	HANDICAP UŞOR	HANDICAP MEDIU	HANDICAP ACCENTUAT	HANDICAP GRAV
- Indicele ponderal (starea de nutriţie)***; - Hemograma (Hb gr%); - Evaluarea malabsorbţiei: - Proteinemie, - Ionograma, - Glicemie, - Amilazemie, - Amilazurie; - Ecografie abdominală; - Examen radiologic gastro-duodeno-intestinal; - Endoscopie eso-gastro-jejunala (eventual cu biopsie ecoghidată); - Colonosigmoidoscopie; - Rectoscopie; - Irigografie; - CT-RMN; - Examen histopatologic.	- Denutriţie cu deficit ponderal între 20-25%; - Anemie uşoară.	- Sindrom de malabsorbţie cu deficit ponderal între 25-30%; - Anemie cu Hb între 7-10 gr%.	- Anemie severă (sub 7 gr%Hb); - Dereglări severe de resorbţie, malabsorbţie-malasimilaţie, cu denutriţie peste 30%;	- Anemie severă (sub 7 gr. Hb %) rezistenţă la tratament; - Stare de casexie (malabsorbţie şi malasimilaţie progresivă şi severă).
	În stenozele esofagiene confirmate radiologic, cu manifestările de mai sus care nu se remit complet la tratament (dilataţii) şi necesită tratament chirurgical. Pentru perioade limitate, până la recuperare cu restabilirea tulburărilor de nutriţie.		În stenozele esofagiene strânse cu gastrostromă; TM gastrice cu gastrostromă pentru alimentaţie; TM de colon, rect, sigmoid şi alte segmente intestinale cu colostomă; Cancerul pancreatic cu rezecţii parţiale sau totale, în tratament de substituţie.	În tumorile maligne inoperabile sau operabile cu recidive loco-regionale sau în faze de generalizare.

** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice şi biochimice induse, precum şi de datele antropometrice în funcţie de care se stabileşte echilibrul ponderal.

*** Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula Lorencz: X = A cm - 100 - (Acm - 150)/4, unde Acm = înălţimea individului în cm.

	ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI	PARTICIPARE - NECESITĂŢI
HANDICAP UŞOR	Independenţa în exercitarea activităţilor profesionale	Participare fără restricţii
HANDICAP MEDIU	Activităţi fără efort fizic mare, în mediu fără variaţii de temperatură precum şi fără substanţe toxice digestive, în ritm liber.	- Asigurarea unor locuri de muncă fără efort fizic mare, fără expuneri la un micro sau macroclimat necorespunzător; - Asigurarea unor pauze pentru hrănire.
HANDICAP ACCENTUAT	- Activităţi fără efort fizic, în mediu fără variaţii de temperatură, precum şi fără substanţe toxice digestive, în ritm liber; - Activităţi care nu impun deplasări posturale, mers pe plan înclinat.	- Măsuri de reducere a efortului fizic şi de evitare a activităţii în mediu nefavorabil, în scopul prevenirii agravărilor; - Măsuri pentru ajustarea mediului ambiant fizic; - Regim de muncă adecvat pentru asigurarea meselor fracţionate; - Măsuri igienico-sanitare.
HANDICAP GRAV	- Necesită ajutor periodic pentru igiena corporală, autoservire şi pentru activităţile de zi cu zi.	- Necesită asistent personal. - Ajutor pentru activităţile cotidiene (autogospodărire) pentru perioade variabile, în funcţie de evoluţie, agravarea structurilor afectate, răspunsul la tratament, cooperarea la acţiunile medico-sociale de recuperare; - Asigurarea de pungi speciale pentru persoanele cu gastrostomă, colostomă.

b)EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR HEPATICE*

* Se referă la: afecţiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:

- hepatite cronice şi ciroze hepatice - contractate precoce (copilărie adolescenţă până la 26 ani)

- cancer hepatic primar sau secundar,

- transplant hepatic total sau parţial.

PARAMETRI FUNCŢIONALI**

DEFICIENŢĂ UŞOARĂ

DEFICIENŢĂ MEDIE

DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ

DEFICIENŢĂ GRAVĂ

HANDICAP UŞOR

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

- Anamneză;

- Examen clinic;

- Ecografie abdominală; - (Ex radiologic esofagian);

- Ex endoscopic;

- CT-RMN;

- Puncţie bioptică hepatică;

- Ex histopatologic;

- Hemogramă completă;

- Indice de protrombină; - Electroforeză, imunelectroforeză, prezenţa de anticorpi,ele periferic: